[ 신청 전 확인사항 ]   ※ 문항에 모두 “예”에 해당되어야 지원 대상

1984. 1. 1. ~ 2005. 12. 31. 출생자인가요?	□ 예	□ 아니오
신청일 기준 대전 서구에 1년 이상 주소를 두고 있나요?	□ 예	□ 아니오
신청일 기준 미취업자인가요?	□ 예	□ 아니오
2024. 1. 1. 이후 시험에 실제 응시하셨나요?	□ 예	□ 아니오
응시하신 시험이 지원 대상 시험인지 확인하셨나요?	□ 예	□ 아니오
유사 지원사업에서 지원받으신 적이 없으신가요? - 국민취업지원제도, 내일배움카드, 대전청년내일희망카드, 청년국가기술자격시험응시료지원사업, 타지역 청년자격증응시료지원사업 등	□ 예	□ 아니오

[ 제출 서류 목록 ]

자격증 응시료 지원 신청서 [붙임1]	□ 구비
유의사항 확인서 [붙임2]	□ 구비
주민등록표초본 - 신청일 3일 이내 발급분, 주소변동 최근 2년 포함, 발생일/신고일 포함 발급	□ 구비
건강보험자격득실확인서 - 신청일 3일 이내 발급분, 조회조건 전체 선택, 내역 전체 선택 발급	□ 구비
응시료 결제 영수증: 카드영수증, 현금영수증 등 - 결제일자, 결제금액 표기	□ 구비
응시확인 증빙서류: 성적표 또는 응시확인서 등 - 응시 일자 표기	□ 구비
통장 사본 - 신청인 본인 명의	□ 구비

[ 서류 발급 안내 ]

서류명	발급처	처리기간
주민등록표초본	정부24(www.gov.kr) 동 행정복지센터	즉시 발급 가능
건강보험자격득실확인서	정부24(www.gov.kr) 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr 또는 ☎1577-1000)	즉시 발급 가능
응시료 결제 영수증 응시확인 증빙서류	시험 접수처 홈페이지	즉시 발급 가능

[붙임1]

2024년 서구 청년 자격증 응시료 지원 신청서

신 청 인	성 명			생년월일		(남/여)
	연 락 처
	주 소 (도로명)
응시현황	시 험 명
	응 시 일			응 시 료
신 청 내 용
신청내용		신청금액 :			은 행 :
		계좌번호 :			예 금 주 :
개인정보 수집·이용 동의		1. 개인정보를 제공받는 기관 : 대전광역시 서구청 2. 개인정보의 수집‧이용 목적 - 자격증 응시료 지원을 위한 대상자 심사 및 선정 등 자격 확인 3. 수집‧이용하려는 개인정보의 항목 - 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 계좌번호 등 4. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청을 하실 수 없습니다. ▪위 개인정보 수집 이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니요
대전광역시 서구 청년 자격증 응시료 지원사업에 위와 같이 신청합니다. 2024년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 대전광역시 서구청장 귀하
※ 다음과 같은 경우 신청이 제한되며, 지급된 지원금은 환수됩니다. - 기존 지원받은 금액과 합산하여, 총 지원금이 10만원을 넘는 경우 - 정부 및 타 지자체의 동일·유사사업에 참여한 경우 - 기타 부정한 방법으로 지원금을 신청하거나 수령한 경우

[붙임2]

보조금 부정수급 관련 확약서

신청인은 「대전광역시 서구 청년 자격증 응시료 지원사업」과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지원받지 않겠음을 확약합니다.

만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지원받는 등 부정 수급행위가 확인된 경우 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 의거하여 환수 조치 및 제재부가금이 추가로 부과될 수 있음을 확인합니다.

위반행위	제재부가금 부과율
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 공공재정지급금을 청구할 자격이 없는데도 공공재정지급금을 청구하는 행위	500%

2024년    월     일

신 청 인              (서명 또는 인)

대전광역시 서구청장 귀하