(2024년 지식재산 허브도시 거점기능화 사업)

이공계대학(원)생 아이디어 권리화 패키지 지원사업 제출서류

연번	제 출 서 류	비고	신청자	수행사1	수행사2	주의사항
				BM설계	출원
1	신청서 ※ 수행사가 작성한 서류를 하나의 pdf 파일로 만들어서 첨부	서식1	1부			- 반드시 신청서 서식을 사용하여 작성 - 신청서는 A4 용지, 쪽 번호 기입 요망 - 이미지 도장 사용 불가 ☞ 제출서류는 반환하지 않으며, 서류의 기재된 내용이 사실과 다르거나 허위로 판명되었을 경우 이로 인한 모든 책임은 과제 신청자에게 있으며, 선정이 취소될 수 있습니다. ☞ 선정 심사 이후 협약 대상 기업에 한해 원본서류 확인 및 기타서류 점검예정!
2	수행사 지정서(BM설계 분야)	서식2-1		1부
3	수행사 지정서(국내출원 분야) ※ 수행사가 작성한 서류를 하나의 pdf 파일로 만들어서 첨부	서식2-2			1부
4	참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서 ※ 수행사는 [서식2-1], [서식2-2]에 첨부하여 제출	서식3	1부	1부	1부
5	신청 확약서 ※ 신청자만 제출	서식4	1부
6	신청자의 재학증명서 (또는 휴학 증명서)		1부
파일생성방법	<파일 생성순서> - 모든 제출서류에 도장 날인 - 신청자/수행사1/수행사2 각각 스캔본(pdf)을 각 하나의 파일로 생성 - 제출서류 원본은 신청자가 보관 ☞ 사본은 원본대조필 날인요망(중요!!) - 한글파일(hwp)과 스캔파일(pdf) 모두 제출 <파일명> * 아이디어패키지-신청자(홍길동).hwp * 아이디어패키지-신청자(홍길동).pdf * 아이디어패키지-신청자OOO-수행사1(OOO컨설팅).pdf * 아이디어패키지-신청자OOO-수행사2(OOO특허법인).pdf

【서식#1】  ※ 신청서 내 입력정보는 모두 “예시” 이므로, 문구 삭제(또는 갱신) 요망

2024년 이공계 대학(원)생 아이디어 권리화 패키지 지원사업 신 청 서
지원유형별 신청건수	□ BM설계(1건) □ 특허출원(O건) *최대 2건
대상기술명	특허1
	특허2		(특허 1건만 신청할 경우 “해당없음”으로 기입)
신청인 (연구자)	소속				OO대학교 학부(학과)명	재적상태		예) 학사과정 2학년 재학중 석사과정 3학기 휴학중
	폰번호				010-	E-mail
	비상연락망			*성명:OOO *관계:본인의지도교수 *연락처:010-000-0000 /해당시
기대성과	창업단계				□미창업(창업계획 없음) □기창업(00년0월0일) □미창업(창업 준비단계) □재창업(폐업후 전환창업)
	창업중일 경우				(설립일) 2023년 0월 0일 (사업자번호) 000-00-00000
수행사1 (BM설계)	기업명					설립일자
	대표자명					대표Email
	사업자등록번호					법인등록번호
	주소				(본사) (지사)
	홈페이지
	실무자	성명/직위				대표번호
		폰번호				Email
		연락처				팩스
수행사2 (특허출원 대리인)	기업명					설립일자
	대표자명					대표Email
	사업자등록번호					법인등록번호
	주소				(본사) (지사)
	홈페이지					사업기간			선정일~2024.10.31.
	실무자	성명/직위				대표번호
		폰번호				Email
		연락처				팩스
지원금 (천원)	프로그램				최대지원금	건수	비고
	BM설계				2,000	1건
	국내출원				4,000	2건	출원 후 정산(건당 최대 2,000천원)
위와 같이 동 사업 지원을 받고자 신청하며, 신청서상에 기재된 내용에 대해 허위사실이 없으며 신용정보 제공에 활용하여도 이의가 없음을 확인합니다. 2024년 OO월 OO일 소속 : OO대학교 신청인 : (인) 붙임: 프로그램별 세부계획 1부. 대전테크노파크 원장 귀하

1. 프로그램별 세부계획

가. 프로그램1(비즈니스모델 설계) 세부계획  ※ 2페이지 이내, [수행사1] 에서 작성

BM설계 수행내용 및 일정 ([수행사1]에서 작성)	○ [수행사1]에서 추진하게 될 내용(신청인에게 제공가능한 서비스) - - ○ 추진일정(추진단계별 일정표 추가) - - ○ 컨설팅 일정 - 2024년 7월 O일 : - 2024년 8월 O일 : - 2024년 9월 O일 :
수행결과물 활용계획	○ 예상 결과물(보고서에 포함될 내용) - - ○ 활용계획 - -
기대효과	○ ○
소요예산	(공급가)__________________원 (V A T)__________________원 합 계)__________________원 (※ [수행사1]의 견적서 또는 세부내역서 첨부, 접수일 이전 발행)

※ 별지 활용 가능하며, 상세히 기재 요망

나. 프로그램2(국내출원) 세부계획  ※ 2페이지 이내, 신청자가 작성

아이디어 명칭		※ 특허출원 할 발명의 명칭 기재
출원시 우선권 주장여부		□ 원특허출원 - 출원번호 : (출원일자 : ) - 현재상태 : □ 미공개 □ 공개 □ 거절 □ 등록 □ PCT 출원 - 출원번호 : (출원일자 : ) - 현재상태 : □ 미공개 □ 공개 □ 없음
출원 필요성 및 성과목표		□ 출원배경 및 필요성 - 출원의 필요성 등 기재 □ 성과목표 - 출원을 통해 이루고자하는 목표 기재
아이디어의 상세한 설명	종래기술 및 문제점
	발명의 목적
	발명의 기술구성 및 작동원리
	관련도면	※ 아이디어를 쉽게 이해시킬 수 있는 도면, 그림을 간략한 이미지로 첨부
추진일정의 구체성
수행결과물 활용계획의 구체성
기대효과 및 시장진입 확대 가능성
소요비용(VAT포함금액)		(공급가)__________________원 (V A T)__________________원 합 계)__________________원 (※ [수행사2]의 견적서 첨부, 접수일 이전 발행, 선행기술조사료 포함)

※ 출원할 기술별로 각각 작성.   예) 2건의 특허를 출원 할 경우 상기 표 각각 작성

※ 별지 활용 가능하며, 상세 기재 요망

<2건 출원할 경우 지원희망 우선순위>

연번	아이디어 명칭	지원희망 우선순위
1		( )순위
2		( )순위

【서식#3】

참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서

성명

직위

본과제에서

역할

휴대전화

이메일

개인정보 이용 동의(자필서명)

책임자(대표)

실무자

본인(당사)는 「2024년 지식재산허브도시 거점 기능화 사업」의 세부사업인 (이공계대학(원)생 아이디어 권리화 패키지 지원사업)의 지원 대상으로 선정될 시 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다.

1. 수집･이용목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

① 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등)

② 중소기업기본법 제20조의2에 따라 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 과세정보(국세기본법 제81조의13 및 관세법 제116조), 고용정보(고용보험법 제2조의1), 직장가입자 수(국민건강보험법 제6조) 등

③ 기업정보는 신청 및 지원기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 수집

3. 본인은 대전광역시, 산업통상자원부 및 대전테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

5. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다.

※ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에 대한 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집·조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2024년    월    일

소속 :                       제출자(대표이사):              (인)

대전테크노파크 원장 귀하

※ 신청자와 [수행사1], [수행사2]에서 각각 작성

【서식#4】

신청 확약서

당사는「2024년 지식재산허브도시 거점 기능화 사업」의 세부사업인 (이공계대학(원)생 아이디어 권리화 패키지 지원사업)을 신청함에 있어 아래 사항을 충실히 이행할 것을 확약합니다.

- 아    래 -

① 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 기관에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

② 지원대상(또는 수행사)으로 선정될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

③ 사업의 원활한 운영을 위하여 대전테크노파크의 자료요청에 적극 협조하며, 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

④ 제출한“신청서” 의 내용을 정해진 사업기간에 목표를 완료할 수 있도록 하며, 지원기관(대전테크노파크)과의 적극적인 업무협조를 유지하여 사업이 성공할 수 있도록 적극 참여한다.

⑤ 제출된 자료는 과제지원의 중복성, 대전지역 발전을 위한 용       도로 활용 및 타 기관에 제공할 수 있다.

2024년    월    일

소속 대학명 :

신청자 :               (인)

대전테크노파크 원장 귀하

수행사 제출서류

No	참고내용	비고
붙임2	국세 및 지방세 납세증명서 사본 (접수기간 중 발급분 인정) ※ 국세: 국세청 홈택스(www.hometax.go.kr) 에서 발급가능 ※ 지방세: 민원24(minwon.go.kr) 에서 발급가능
붙임7	참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서 ※ 대표이사와 실무자가 한 장에 동시 서명	서식3

【서식#2-1】

- 2024년 이공계대학(원)생 아이디어 권리화 패키지 지원사업 - (BM설계)수행사 지정서
신청자	소속대학교			신청인
				생년월일	00O0년 0월 0일
지 정 수행사	기 업 명			대표자명
	사업자 등록번호			업 종
	주 소	(우편번호 : )
	연 락 처	전화		팩 스
	담당자	성명		전화번호
		직급		e-mail
상기와 같이 「2024년 지식재산허브도시 거점 기능화 사업」의 세부사업인 (이공계대학(원)생 아이디어 권리화 패키지 지원사업) 신청자의 수행사임에 동의하며 본 지정서를 제출합니다. ※ 붙임 1. 수행사 일반현황 및 사업자등록증 사본 각 1부 2. 지정수행사 국세/지방세 완납증명서 각 1부 3. BM설계 서비스제공 가능 기관증빙 사본 1부(인정서, 공문 등) 4. 최근 3년 이내 수행실적 증빙 1부(해당시, 자유양식, 목록 첨부 가능) 6. 대전테크노파크로 발행하는 견적서 1부. 7. 참여의사 확인 및 개인정보 이용동의서 1부. 끝. 2024년 월 일 기업명: 대표이사: (인) (재)대전테크노파크 원장

※ 신청자가 지정한 수행사에서 작성함

※ 상기 붙임3. [BM설계 서비스제공 가능 기관증빙] ①특허법인/사무소는 [붙임1]사업자등록증으로 갈음 ②기술거래기관는 ‘기술거래기관 지정서’ 기술사업화전문회사는 ‘사업화 전문회사지정서’ 첨부

[붙임1] ※ 수행사가 작성

수행사1(비즈니스모델 설계) 일반현황

자가점검 (수행사지정서 참조)	사업장소재지 대전여부(V체크) ※[서식2-1]의 붙임1	대전( ), 타지역( )		국세/지방세 완납여부 (완납, 미납) ※[서식2-1]의 붙임2	완납( ), 미납( )
	수행사 분류 (V체크) ※[서식2-1]의 붙임3	특허법인/사무소( ) 기술거래기관( ) 기술사업화전문회사( ) 기타( )
	실적보유 유무 (1건 이상) ※[서식2-1]의 붙임4	O( ), X( )		-	-
수행사 주요현황 (연말기준)	연도	2022년		2023년	2024년(예상)
	매출액(천원)
	종업원수(명)
	※ 종업원수는 4대보험가입증명원 상에 등록된 인원수 기재(대표자 제외)
현재 고용현황 (신청일 현재)	상용직 (계약기간 1년 이상)	임시직 (계약기간 1개월~1년 미만)	일용직 (계약기간 1개월 미만)		계
	( )명	( )명	( )명		( )명

【서식#2-2】

- 2024년 이공계대학(원)생 아이디어 권리화 패키지 지원사업 - (국내출원)수행사 지정서
신청자 (의뢰인)	소속대학교			신청인
				생년월일
지 정 수행사	기 업 명			대표자명
	사업자 등록번호			업 종
	주 소	(우편번호 : )
	연 락 처	전화		팩 스
	담당자	성명		전화번호
		직급		e-mail
상기와 같이 「2024년 지식재산허브도시 거점 기능화 사업」의 세부사업인 (이공계대학(원)생 아이디어 권리화 패키지 지원사업) 신청자의 수행사임에 동의하며 본 지정서를 제출합니다. ※ 붙임 1. 지정수행사 사업자등록증 사본 1부 2. 지정수행사 국세/지방세 완납증명서 각 1부 3. 변리사 등록증(재직중인 변리사 1인) 1부 4. 최근 3년 이내 수행실적 증빙 1부(해당시, 자유양식, 목록 첨부 가능) 5. 대전테크노파크로 발행하는 견적서 1부. 6. 참여의사 확인 및 개인정보 이용동의서 1부. 끝. 2024년 월 일 기업명: 대표이사: (인) (재)대전테크노파크 원장

※ 신청자가 지정한 수행사에서 작성함

[붙임1] ※ 수행사가 작성

수행사2(국내출원) 일반현황

(수행사지정서 참조)	사업장소재지 대전여부(V체크) ※[서식2-2]의 붙임1	대전( ), 타지역( )		국세/지방세 완납여부 (완납, 미납) ※[서식2-2]의 붙임2	완납( ), 미납( )
	수행사 분류 (V체크)	특허법인( ) 특허사무소( )		국내외출원 가능여부 종목‘변리업’여부 (V체크) ※[서식2-2]의 붙임3	O( ), X( )
	실적보유 유무 (1건 이상) ※[서식2-2]의 붙임4	O( ), X( )
수행사 주요현황 (연말기준)	연도	2022년		2023년	2024년(예상)
	매출액(천원)
	종업원수(명)
	※ 종업원수는 4대보험가입증명원 상에 등록된 인원수 기재(대표자 제외)
현재 고용현황 (신청일 현재)	상용직 (계약기간 1년 이상)	임시직 (계약기간 1개월~1년 미만)	일용직 (계약기간 1개월 미만)		계
	( )명	( )명	( )명		( )명