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【별첨 2】자가진단 체크리스트
미래 리빙랩 대학 공모 사업 체크리스트
◆ 자격요건 부합 여부를 확인 후 ‘예/아니오’에 체크
◆ 진단내용이 허위로 밝혀질 시 선정 취소, 지원금 환수 등의 조치에 처할 수 있음
구분
자격요건
진단결과
1
해당 사업팀은 본 공모사업의 모집대상에 부합한다.
g
f
e
d
c 예
g
f
e
d
c 아니오
2
유사 사업명 및 사업 내용으로
타 부처(기관)의 지원사업에 참여한 경험이 없다.
(한국연구재단(국가재정사업)등에서 동일 또는 유사 성격의 공익사업을
지원받고 있거나 지원받을 예정인 단체 중복참여 불가)
g
f
e
d
c 예
g
f
e
d
c 아니오
3
본 프로그램은 특정 정당 및
종교를 위한 목적으로 운영되지 않는다.
g
f
e
d
c 예
g
f
e
d
c 아니오
4
본 사업의 보조금 사용 기준에 동의하며,
해당 기준에 부합하게 교부금 사용계획을 수립하였다.
g
f
e
d
c 예
g
f
e
d
c 아니오
5
본 사업의 추진 계획에 따라 성과공유회, 교육 등
모든 사업 일정에 참여할 수 있다. (책임자 혹은 팀원 1인 필수)
g
f
e
d
c 예
g
f
e
d
c 아니오
6
사업 주제와 부합하는 자문위원 섭외 및 자문 진행에
동의한다. (*섭외 불가능 시 미래리빙랩센터에서 임의지정)
g
f
e
d
c 예
g
f
e
d
c 아니오
위와 같은 내용으로
미래 리빙랩 대학 공모에 신청합니다.
2021년 월 일
책임자
(인)
대전세종충남지역혁신플랫폼 총괄운영센터장 귀하
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【별첨 3】미래 리빙랩 대학 공모 사업 신청서
※파란색 글씨는 지우고 작성하세요.
미래 리빙랩 대학 공모 사업 신청서
□ 프로그램 개요
□ 지원사업 참여내역 (참여경력이 있는 사람에 한하여 최근 3년 이내 주요 활동 이력 작성)
지원사업명
지원기관
지원금액
참여년도
참여자/담당 역할
※ 책임자/팀원 등
사업 당시 포지션 기입
※ 필요시 작성란 추가 및 작성
※ 만족도조사 양식은 추후 배포 예정
팀
정보
프로그램명
팀명
팀 인원수
명
사업자
보유여부
☐ 사업자등록증 ☐ 고유번호등록증 ☐ 기타( ※ 개설예정 ) ☐ 해당없음
사업
지원
내용
추진기간
2022년 00월 00일 ~ 00월 00일
신청 유형
☐ 지정주제 ( 모빌리티 ICT / 모빌리티 소재부품장비)
☐ 자유주제 ( ※ 자유주제 선택 시 해당 사업 주제 기입 )
문제 설정
※ 해결하고자 하는 사회적 문제 간략 기재
해결 목표
및 방안
※ 사회적 문제를 해결하고자 하는 방안 간략 기재
소요예산
원
청년리빙랩사업 참여 경로 ※ 해당사항에 ü
표시
□ 충남대학교 홈페이지
□ DSC 공유대학 인스타그램
□ 현수막, 배너
□ 지인추천
□ 리빙랩 유경험자
□ 기타 (※ 참여 경로 작성: )
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【별첨 4】미래 리빙랩 대학 공모 사업 계획서
※파란색 글씨는 지우고 작성하세요
미래 리빙랩 대학 공모 사업 계획서
프로그램명
□ 프로그램 세부 계획
1. 해결하고자 하는 문제
※ 해결하고자 하는 사회적 문제
- 문제정의(어떤 문제를 해결하고자 하는지?)
- 해결하고자 하는 당사자(주체) 또는 지역사회의 범위
2. 지원 동기 및 활동 목표
※ 사업 신청 배경 및 동기와 더불어 활동 목표를 기입
- 지역 현안 문제의 동향 및 현황의 배경 등에 관하여 기술하고, 이에 따른 과제 수행의
필요성을 구체적으로 기술
3. 추진 방안 및 프로그램 소개
※ 문제해결을 위해 진행하고자 하는 프로그램 설명
- 기술정보수집, 전문가확보, 다른 기관(지자체)과의 협조방안 및 연구개발의 목표 달성과 문제점
해결을 위하여 적용하려는 사전기획 전략(리빙랩 포함) 등을 회차별 운영계획으로 기술
- 사전기획을 통한 현안 해결 방안 기술
- 사전기획 최종 목표의 달성을 위해 지자체(지자체 지정 지역혁신기관 또는 도시재생사업단 등)와
협업체계를 도식적으로 기재
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4. 연계자원 소개 및 활용방안
※ 사회적 문제를 함께 해결할 연계 자원 활용방안 기재
- 사회적 문제해결과 관련된 연계 자원 소개 (해당 팀에서 활용 가능한 지역자원)
- 연계 자원과 협업하였을 때 해당 사업에 발생 될 것으로 예상하는 효과·성과
5. 팀 역량
※ 팀이 문제를 해결할 수 있는 강점 및 역량을 기입
- 팀의 목표 및 문제해결에 구체적으로 효용이 있는 역량
6. 기대효과
※ 활동을 통해 최종적으로 얻을 수 있는 성과·결과
- 본 활동을 통하여 얻을 수 있는 예상 성과 및 결과물을 구체적으로 기입
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□ 월별 주요 추진 일정
※ 사업 준비, 행사 일정 등 월별 주요 추진 일정을 간략하게 기재, 필수 참여 부분 수정금지
12월
필수 참여
12/9 리빙랩 공모사업 설명회
1월
2월
3월
필수 참여
3월 말 성과공유회
4월
필수 참여
4월 중 프로젝트 결과물(사례집) 도출
□ 책임자(책임교수) 정보
책임자
이름
생년월일
1900.00.00
거주지역
※ 구·군 단위 기입
성별
남 / 여
연락처
***-0000-0000
이메일
직업
□ 구성원 명단 (※ 책임자 포함 모든 참여자 기재 필요)
번호
이름
생년월일
연락처
역할
거주지(활동지역)
비고
1
책임자
2
3
4
5
□ 연계 자원 목록 (※ 해당 팀에서 활용 가능한 지역자원)
성 명 (단 체)
주요활동분야
비 고
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【별첨 5】이력서
(※ 책임자 포함 주요 인원 3인 이내 작성 필수)
이 력 서
성 명
생년월일
1900.00.00
연락처
***-0000-0000
성별
남 / 여
현주소
※ 구·군 단위 기입
이메일
활동 경력
기간
기관명(팀명)
내용
기타 사항
본인은 상기 사항에 허위사실이 없음을 확인합니다.
지 원 자 : (인)
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【별첨 6】예산계획서
※파란색 글씨는 예시입니다. 삭제 후 기재하세요.
예산계획서
프로그램명
□ 예산계획
사용 항목
산출근거
금액
인건비
- 혁신가활동비 : 523,200원
· 69,760원(1일/ 8시간)×7.5회=523,200원
523,200
사업비
- 재료비 : 3,000,000원
· 1,000,000원 * 3개월 = 3,000,000원
· 사무용품 등 일체
3,000,000
운영비
- 회의비 : 1,500,000원
· 15,000 x 5인 x 20회 = 1,500,000원
1,500,000
홍보비
- 홍보비 : 1,100,000원
· 웹포스터 및 카드뉴스 400,000원×2건=800,000원
· 현수막 제작 100,000원×3회=300,000원
1,100,000
합계
6,123,200
* 계획에 맞게 칸을 편집하여 작성
* 혁신가활동비, 혁신인재지원금 이외의 인건비 지급 불가
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【별첨 7】개인정보이용동의서
개인정보 수집·이용 동의서
『대전·세종·충남 지역혁신플랫폼』 대학교육본부 미래리빙랩센터 대학 공모사업을
진행하기 위한 목적으로 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자
동의를 구합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.
1. 목적 : 공모사업 진행
2. 수집항목(신청단체 및 향유기관 소속 개인의 정보 필수항목)
ㅇ 성명, 연락처(전화번호/휴대폰번호), 성별 등 일체 개인정보 관련
3. 보유 및 이용기간 : 지원신청 후 3년
4. 거부권 및 불이익
정보주체는 개인정보 수집·이용에 거부할 권리가 있음을 알려 드립니다.
단, 거부 시 지원신청 및 공모사업 선정 시 절차 진행이 불가능함을 알려 드립니다.
< 개인정보 제3자 제공 동의 >
1. 개인정보를 제공 받는 자: 대전·세종·충남 지역혁신플랫폼
2. 개인정보 제공 목적: 공모사업 진행
3. 제공하는 개인정보 항목: 성명, 연락처, 이메일, 성별, 출생년도, 직업, 거주 지역 등
4. 보유 및 이용기간: 대전·세종·충남 지역혁신플랫폼 : 사업 신청일로부터 3년
5. 거부권 및 불이익
정보주체는 개인정보 제3자 제공에 거부할 권리가 있음을 알려드립니다. 단, 본 공모사업을 위하여
위와 같은 제3자 제공은 필수적인 사항으로 동의하지 않으실 경우 정상적인 지원신청이 불가능함을
알려드립니다.
※ 참여자 전원 확인 및 자필서명 필요
구분
성명
수집
·이용·제공
서명
책임자
□ 동의 □ 미동의
팀원
□ 동의 □ 미동의
팀원
□ 동의 □ 미동의
팀원
□ 동의 □ 미동의
팀원
□ 동의 □ 미동의
2021년 월 일
대전세종충남지역혁신플랫폼 총괄운영센터장 귀하
