「여성1인 가구 안전장치 보급」사업 .hwp
2.양식_k-mooc학점인정신청서_목원대.hwp
< 신청서 서식>
여성안심홈세트 신청서
신 청 자 |
성 명 |
신청물품 (√) |
① 현관문 안전고리 |
② 문열림센서 |
③ 휴대용 비상벨 |
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생년월일 |
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반드시 신청물품에 체크 바랍니다 ※ 3종 중 일부도 선택가능 |
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주 소 (도로명) |
거주형태 (√) |
( )전세( ), ( )월세( ) |
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연락처 |
건물주 동의여부 |
동의( ), 부동의( ) ※ ① 신청물품(현관문안전고리) 설치는 반드시 건물주 동의 |
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집 주인의 동의를 확인합니다. (성명 : (서명) / 연락처 : ) 본 사업은 여성1인가구를 대상으로 안심홈세트를 지원하는 사업입니다. 상기 ①번 설치에 대해 동의를 하신다면 서명해주시기 바랍니다. 단, 전·월세계약서 상의 집주인과 동일하여야합니다. |
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위와 같이 여성1인 가구 여성안심홈세트를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 성 명 : (서명) |
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여성안심홈세트 신청에 따른 개인정보 제공 동의서 |
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본인은 여성안심홈세트 신청에 따라 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2021년 월 일 동의인 : (서명) |
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【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 서구청 여성가족과는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 여성안심홈세트 지원 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조(보존 기간) 에서 정한 보유기간 동안 필요 |
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< 신청서 서식>
여성안심홈세트 신청서 작성 예시
신 청 자 |
성 명 |
홍 길 동 |
신청물품 (√) |
① 현관문 안전고리 |
② 문열림센서 |
③ 휴대용 비상벨 |
생년월일 |
1990. 1. 1. |
√ |
√ |
√ |
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반드시 신청물품에 체크 바랍니다 ※ 3종 중 일부도 선택가능 |
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주 소 (도로명) |
대전시 00구 () |
거주형태 (√) |
(√)전세( 삼천만원), (√)월세(보증금 오백만원/월세 삼십만원) |
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연락처 |
010-0000-0000 |
건물주 동의여부 |
동의( √ ), 부동의( ) ※ ① 신청물품(현관문안전고리) 설치는 반드시 건물주 동의 |
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집 주인의 동의를 확인합니다. (성명 : 건물주이름 (서명) / 연락처 : 010-0000-0000) 본 사업은 여성1인가구를 대상으로 안심홈세트를 지원하는 사업입니다. 상기 ①번 설치에 대해 동의를 하신다면 서명해주시기 바랍니다. 단, 전·월세계약서 상의 집주인과 동일하여야합니다. |
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위와 같이 여성1인 가구 여성안심홈세트를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 성 명 : 김대전 (서명) |
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여성안심홈세트 신청에 따른 개인정보 제공 동의서 |
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본인은 여성안심홈세트 신청에 따라 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2021년 월 일 동의인 : 김대전 (서명) |
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【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 00구청 여성가족과는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 여성안심홈세트 지원 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조(보존 기간) 에서 정한 보유기간 동안 필요 |
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