코로나19 진단 자가 문진표

☞ 본 자가 문진표는 생활관 내 방역관리 및 감염 예방을 위하여 작성하는 것이니

사실대로 문진표를 작성하기 바랍니다.

문1)

▶최근 14일 동안 아래 증상이 있♘거나 현재 있는 경우 해당란에
☑하여 주시기 바랍니다.
□ 발열(37.5℃ 이상)

□ 두통

□ 인후통

□ 기침

□ 호흡곤란

□ 복통 또는 설사

□ 기타 증상(

)

□ 발현시기 (2020년

월

일)

□ 없음

문2) ▶해열제를 복용하였나요? □ 예(마지막 복용시간 :

) □ 아니오

문3)

▶최근 14일 이내 방문한 해외 국가가 있나요?  □ 예 (국가명 :

)

▶최근 14일 이내 확진환자와 접촉하였거나, 코로나19 감염이 발생한

장소(건물 등)에 방문한 사실이 있나요? □ 예(내용:

)

□ 없음

문4)

▶질병관리본부 또는 지자체 등으로부터 격리 대상자라는 통보를 받은

사실이 있나요? □ 예 (격리해제일 :

)

□ 없음

문5)

▶기타 코로나19 관련 참고할 만한 사항이 있는 경우 서술하여 주세요.

□ 없음

「 개인정보호법 」 에 의거하여 본인은 위 사항에 대해 충분히 인지하였으며 개인정보
수집 및 활용에 동의합니다.
「 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 」 제 35조의2(재난시 의료인에 대한 거짓 진술
등의 금지)에 따라 위 내용은 사실임을 확인합니다.

2022.

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관생번호 :

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성 명 :

(서명)

번호 :