제 4강 우리나라 의료보장제도
의료보장제도의 기본적 이해
1
우리나라 의료보장제도
2
3
3
의료사회복지활동의
법적 기준과 근거
의료사회복지사는 실천의 특성상 미시체계 뿐 아니라
거시체계에 대한 이해도 충분히 알 필요가 있음
의료사회복지사에 의해 제공되는 다양한 서비스들의
상당수는 관련정책(제도)의 행정과정(서비스 전환 및 전달)을
통해 환자 및 가족 등에게 제공됨
관련제도를 충분히 이해하고 실천과정에 참고하는 것은
서비스의 범위와 수준을 결정하고 지속화하는 데 매우 중요함
의료사회복지사는 실천현장에서 느끼는 관련제도의 한계와
모순에 대해 이슈를 제기하고 제도개선의 선도자 역할도
수행해야 하기에 관련 정책의 이해는 더욱 중요한 의미를
갖음
1.
의료보장제도의 기본적 이해
1) 의료보장제도의 의의 및 유형
(1) 의료보장제도의 의의
의료보장은 국민의 건강권을 보호하기 위하여 요구되는
보건의료서비스를 국가사회가 제도적으로 제공하는 것을
말함
. 따라서 의료보장은 사회보장의 중요한 요소 중 하나로
인식되고 있고
, 국민생활의 근본적 이슈(건강)에 대한
접근이라는 점에서 필수영역으로 자리매김 함
형식과 내용에 차이가 어느정도 있으나 나라마다
의료보장체계를 구축하고 시행하고 있음
1.
의료보장제도의 기본적 이해
1) 의료보장제도의 의의 및 유형
국가의 책임하에 국민의 건강 및 의료문제를 해결함으로써
국민의 건강한 삶을 보장하기 위한 것으로 의료수혜의
불평등을 해소하고
, 예측할 수 없는 질병의 발생 등에 대한
개인 및 가계의 경제적 부담을 완화시켜주며 개인의 위험을
사회적
, 국가적 위험으로 인식하여 위험의 분산 및 사회연대
인식을 제고하기 위한 것임
1.
의료보장제도의 기본적 이해
1) 의료보장제도의 의의 및 유형
(2) 의료보장제도 유형
의료보험방식
(National Health Insurance: NHI)과
국가보건서비스방식
(National Health Service:NHS)으로
나뉨
① 의료보험방식
사회보험방식은 일명 비스마르크형 의료제도라고 하며
, 개인이
건강할 때 소득의 일부를 보험료로 납부하고
, 이후 질병 등
보험사고 발생 시 국가로부터 급여를 받는 것
단, 사회보험의 낭비를 줄이기 위해 본인의 일부 부담금이
부과되기도 함
우리나라
, 독일, 프랑스, 일본 등이 채택함
1.
의료보장제도의 기본적 이해
② 국가보건서비스
일명 조세방식 혹은 비버리지형 의료제도라고 하며
, 국민의
의료문제는 국가가 책임져야 한다는 관점에서 조세를
재원으로 모든 국민에게 국가가 직접 의료서비스를 거의
무상으로 제공하는 의료보장방식
영국
, 이탈리아, 스웨덴 등이 있음
1.
의료보장제도의 기본적 이해
구분
사회보험방식
국가보건서비스
기본이념
의료비에 대한 국민의 1차적
자기 책임의식 견지
국민의료비에 대한 국가 책임 견지
적용대상
관리
국민을 임금소득자
, 공무원,
자영자 등으로 구분관리
전 국민을 일괄 적용관리
재원 조달 보험료 및 일부 국고지원
정부의 일반 조세
급여특성
치료중심적
예방 중심적
진료비보상
제도
행위별수가제 또는 총액계약제
등
개원의는 인두제
, 병원 소속
의사는 봉급제 등
관리기구
보험자(조합 등
)
정부기관(사회보장청 등
)
관리운영
-보험자 중심 운영(대표기구를
통한 가입자의 조합운영
참여보장
) 혹은 정부기관
직접관리(가입자의 운영참여
배제
)
-직접 관리 운영비 소요(보험료
징수 등
)
-정부기관 직접 관리(가입자의
운영참여 배제
)
-직접 관리 운영비 부분적 축소
(보험료 징수 비용이 조세관리
비용으로 전가
)
1.
의료보장제도의 기본적 이해
구분
사회보험방식
국가보건서비스
국민의료비 의료비 억제기능 취약
의료비 통제효과 증가
보험료
형평성
-보험자 내 보험료 부과의
구체적 형평성 확보 가능
-보험자가 다수일 경우 보험자
간 재정 불균형 발생 우려
조세에 의한 재원조달로
소득재분배 효과강화(
단,
조세체계가 선진화되지 않은 경우
소득역신현상 초래 가능
)
의료서비스 -기술적 측면에서 상대적으로
양질의 의료서비스 제공가능
-첨단의료기술발전에 긍정적
-과잉서비스제공 가능성 높음
-대기시간 장기화 가능성
-적정 의료서비스 제공에 긍정적
적용국가
독일
, 프랑스, 네덜란드, 한국,
일본 등
영국
, 스웨덴, 이탈리아, 캐나다 등
1.
의료보장제도의 기본적 이해
2) 진료비지불제도(수가제도)의 의미 및 유형
1) 진료비지불제도의 의미
수가제도는 의료기관에서 수행한 진료에 대한 보상으로
의료서비스 제공자에게 비용을 보전해 주는 제도를 말하는
것으로 한마디로 진료비 보상을 위한 지불제도 임
이 제도는 일반적으로 의료공급자에 대한 것(의사 등)과
의료기관에 대한 것으로 구분 됨
. 전자는 의료행위라는
전문기술에 대한 보상을 목표로 하고
, 후자는 의료기관의 시
설, 장비, 물자, 운영비용 등 투입비용에 대한 보상을 의미함
이러한 진료비 지불제도는 의료서비스의 질
, 의료비 부담규모,
진료비 심사 및 관리 방식 등에 결정적인 영향을 미침으로
중요한 이슈가 됨
의료공급자
1.
의료보장제도의 기본적 이해
2) 진료비지불제도(수가제도)의 의미 및 유형
대체로 한나라의 지불제도는 지불제도의 기본형 하나에
속하기 보다는 그 나라의 실정에 맞게 변형된 것이나
혼합형태로 존재하는 경우가 많음
우리나라의 경우도 행위별수가제를 기본으로 하고
, 행위별
수가제의 보완 및 의료자원의 효율적 활용을 위하여
질병군별 포괄수가제와 정액수가제(요양병원
, 보건기관 등)
을 병행하여 실시하고 있음
1.
의료보장제도의 기본적 이해
2) 진료비지불제도(수가제도)의 의미 및 유형
(2) 진료비지불제도의 유형
① 행위별수가제
(Fee-for-Service)
진료에 소요되는 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고
,
의료인이 제공한 진료행위 하나마다 항목별로 가격을
책정하여 진료비를 지급하도록 하는 제도
가장 보편적으로 시장 접근적인 방법으로서 대부분의
자본주의 경제체계를 가진 국가에서 채택하고 있음
1.
의료보장제도의 기본적 이해
2) 진료비지불제도(수가제도)의 의미 및 유형
(2) 진료비지불제도의 유형
① 행위별수가제
(Fee-for-Service)
의료인이 제공한 시술내용에 따라 값을 정하여 의료비를
지급하는 것으로서 전문의의 치료방식에 적합함
: 위중하거나
진료에 시간이 많이 걸리며 특별한 기술을 요하는 질병이나
진료재료가 많이 소요되는 질병에 대하여는 그만큼 진료비를
지급함
일반 상행위 원칙이 가장 많이 적용되는 방식으로서 의료인이
가장 선호하는 방식
적은 횟수의 더 철저한 검사보다 짧고 빈도가 많은 진료를
유도하게 됨
1.
의료보장제도의 기본적 이해
2) 진료비지불제도(수가제도)의 의미 및 유형
② 인두제
(Capitation)
문자 그대로 의사가 맡고 있는 환자 수
,
즉, 자기의 환자가 될
가능성이 있는 일정지역의 주민 수에 일정금액을 곱하여 이에
상응하는 보수를 지급받는 방식
주민이 의사를 선택하고 등록을 마치면
, 등록된 주민이
환자로서 해당 의사의 의료서비스를 받든지 안 받든지 간에
보험자 또는 국가로부터 각 등록된 환자수에 따라 일정수입을
지급받게 됨
인두제는 기본적이고 비교적 단순한 1차 보건의료에
적용되며
, 의료전달체계의 확립이 선행되어야 함
1.
의료보장제도의 기본적 이해
2) 진료비지불제도(수가제도)의 의미 및 유형
② 인두제
(Capitation)
주치의사 또는 가정의의 1차 진료 후에 후송의뢰가 필요한
경우에만 전문의의 진료를 받을 수 있음
영국의 일반가정의에게 적용되는 방식
③ 봉급제
(Salary)
사회국가나 영국과 같은 국영의료체계의 병원급 의료기관의
근무의에게 주로 적용되는 방식으로 농
, 어촌 등 벽, 오지에
거주하는 국민이라도 쉽게 필요할 때 의료서비스를 제공받을 수
있으나 진료수준은 낮음
1.
의료보장제도의 기본적 이해
2) 진료비지불제도(수가제도)의 의미 및 유형
③ 봉급제
(Salary)
법, 제도상으로 공공의료의 혜택을 모든 국민이 받을 수 있게
되어 있으나 제한된 의료시설 및 인력 때문에 의사의 윤리적
기준이 낮은 나라의 경우 개인적인 친밀관계니 뇌물수수
관계에 따라 의료혜택의 기회가 부여될 여지가 있음
봉급제의 단점은 의사의 관심이 환자진료보다 승진 또는
높은 보수를 위해 승진결정권을 가진 상사나 고위공직자의
만족에 맞추어지는 것
1.
의료보장제도의 기본적 이해
2) 진료비지불제도(수가제도)의 의미 및 유형
④ 포괄수가제
(Bundled-Payment)
한가지 치료행위가 기준이 아니고
, 환자가 어떤 질병의
진료를 위하여 입원했는가에 따라 질병군(환자군)별로 미리
책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도
미국에서 의료비의 급격한 상승을 억제하기 위하여
1983
년부터
DRG(Diagnosis Related Groups)에 기초를 둔
선불상황제도로 개발하였고 연방정부가 운영하는 메디케어
환자의 진료지비급방식으로 사용됨
이 제도는 의료비용의 사전예측이 가능하기 때문에
장기입원에 대한 인센티브를 제거할 수 있음
1.
의료보장제도의 기본적 이해
2) 진료비지불제도(수가제도)의 의미 및 유형
④ 포괄수가제
(Bundled-Payment)
이 제도하에서는 현재와 같은 행위별 심사는 약화되는
대신에 의료기관들의 진단명조작이나 의료의 질 저하를
방지하게 위한 활동을 담당하는 기능이 필요해 지며 이것을
현재의 심사기구가 수행하게 됨
DRG코드의 조작에 대한 감시와 조정은 포괄수가제의
안정적인 정착을 위해 꼭 필요함
1.
의료보장제도의 기본적 이해
2) 진료비지불제도(수가제도)의 의미 및 유형
⑤ 총액계약제
(Global Budget)
보험자측과 의사단체 간에 국민에게 제공되는 의료서비스에
대한 진료비 총액을 추계하고 합의한 후 사전에 결정된
진료비 총액을 지급하는 방식으로 독일의 보험의에게
적용되는 방식
이는 전체 보건의료체계 또는 보건의료체계의 특정 부분에
국한하여 적용이 가능함
1.
의료보장제도의 기본적 이해
2) 진료비지불제도(수가제도)의 의미 및 유형
⑤ 총액계약제
(Global Budget)
전체 보건의료체계 또는 총액계약제가 적용되는 보건의료
부분의 비용에 대한 효과적 조정이 가능하므로
, 진료의
가격과 양을 동시에 통제 및 조정함으로써 진료비 지출 증가
속도를 조절하고 예측할 수 있음
이 제도는 의료서비스 제공자가 과소진료를 제공하거나
건강상태가 좋지 못한 환자를 기피하는 현상도 발생할 수
있음
2.
우리나라 의료보장제도
우리나라 의료보장제도는 대표적으로 사회보험으로서의
국민건강보험제도
, 노인장기요양보험제도가 있고,
공공부조로서의 의료급여제도가 있음
1) 국민건강보험제도
국민건강보험제도는 국민의 질병
, 부상에 대한 예방, 진단,
치료
, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험방식을
적용하여 기여와 급여를 실시해서 국민보건향상 및 사회보장
증진에 기여함을 목적으로 함
2.
우리나라 의료보장제도
(1)적용대상
당연가입에 따라 전 국민이 됨(의료급여대상자는 제외됨
)
:
단, 가입유형에 따라 직장가입자와 지역가입자로 구분됨
직장가입자: 상시 1인 이상의 근로자를 사용하는 사업장에서
고용된 근로자와 그 사용자
, 공무원 및 사립교원 교직원으로
임용 또는 채용된 자
지역가입자
: 직장가입자 및 피부양자, 의료급여대상자를
제외한 가입대상자
2.
우리나라 의료보장제도
구분
일반 사업장
공교 사업장
직장가입자
가입자
상시 근로자 1인 이상을
사용하는 사업장에
고용된 근로자와 사용자
공무원 및 교직원으로
임용 또는 채용된 자
피부양자
-직장가입자의 배우자
-직장가입자의 직계존속
-작장가입자의 직계비속 및 배우자 직장가입자의 형
제, 자매
지역가입자
직장가입자와 그 피부양자 및 의료급여대상자를
제외한 자
2.
우리나라 의료보장제도
(2) 급여
건강보험에 제공되는 급여는 가입자 및 피부양자의 질병
,
부상에 대한 예방
, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및
건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 따라 제공되는 모든
급여를 말함
급여의 종류
: 현물급여(서비스)와 현금급여가 있음
① 현물급여
: 요양급여, 건강검진 등
요양급여는 가입자 및 피부양자에게 질병 및 부상 등
보험사고가 발생하였을 경우 보험자가 직접 혹은 요양기관을
통해 의료서비스를 제공하는 것을 말함
2.
우리나라 의료보장제도
(2) 급여
국민건강보험법 상 요양급여에는 진찰
, 검사, 약제,
치료재료의 지급
, 처치, 수술, 기타의 치료, 예방, 재활, 입
원, 간호, 이송 등이 포함됨
건강검진은 자각증상이나 질병이 없는 상태에서 사전에
질병을 예방하는 건강예방행위로 질병에 걸릴 가능성이 있는
대상에 대하여 검진을 실시하여 질병을 조기에 발견 및
치료함으로써 국민의료비를 절감하고 건강을 증진시키기
위한 2차적 예방사업
2.
우리나라 의료보장제도
(2) 급여
② 현급급여
: 요양비, 장제비, 본인부담액보상금,
장애인보장구지급비 등
요양비(출산비 포함)는 가입자 또는 피부양자가 긴급 혹은
기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관에서 제외되는
의료기관 등에서 질병 등에 의한 요양을 받거나 출산을 한
경우에 지급됨
장제비는 가입자 또는 피부양자가 사망한 경우에 그 장제를
행한 자에게 일시불형태로 지급하는 급여
2.
우리나라 의료보장제도
(2) 급여
본인부담액보상금은 병
, 의원에서 진료를 받고 납부한 법정
본인부담금이
30일에 일정액을 초과한 경우 그 초과금액의
일정율을 보상받은 급여
장애인보장구급여비는 장애인복지법에 의하여 등록된
장애인 가입자 및 피부양자에게 보장구에 대한 할인을
적용하는 급여
2.
우리나라 의료보장제도
(3) 재정
국민건강보험에 소요되는 재정은 원칙상 기본적으로
보험가입자의 기여를 바탕으로하는 보혐료에 의해 충당됨
직장가입자로서 근로자의 경우: 근로소득에 대하여 일정한
비율의 보험료를 근로자와 사용자가 공동으로 부담
지역가입자
: 자산규모를 고려하여 가입자에게 부담하도록
하고 있으며
,
단, 지역가입자에 대하여는 보험료의 50%를
국고에서 보조하도록 함
급여발생시 비용의 일정부분을 의료서비스 이용자가
부담하도록 하는 본인부담금제를 함께 시행하고 있음(
본인일부부담
, 전액본인부담, 비급여항목 등)
따라서 우리나라는 가입자
, 사용자, 국가의 세 주체가 재정을
분담하고 있음
2.
우리나라 의료보장제도
(4) 관리운영체제
국가를 대신하여 건강보험사업을 수행하는 주체로
국민건강보험공단
, 건강보험심사평가원, 요양기관 등이 있고
건강보험 운영에 있어 제도 운영 전반에 관한 관리
, 감독은
보건복지부가 맡고 있음
국민건강보험공단은 보험자로서 가입자 및 피부양자의 자격관
리, 보험료 부과, 징수, 가입자의 건강증진업무 추진, 의료서비스
가격책정 등의 업무를 수행함
건강보험심사평가원은 심사 및 평가기구로서 요양기관이 제공한
의료서비스와 서비스 비용의 적정성을 객관적으로 공정하게
심사
, 평가하여 공단이 지급할 비용을 확정하는 역할을 함
2.
우리나라 의료보장제도
(4) 관리운영체제
요양기관은 가입자에 대한 의료서비스를 직접 제공하고 이에
따른 서비스비용(진료비용)을 공단에 요청하여 지급받음(
요양급여비용의 청구 및 지급절차
: 지급청구-평가원의
심사평가-공단의 지급
)
2.
우리나라 의료보장제도
2) 노인장기요양보험제도
(1)적용대상
국민건강보험의 적용대상과 동일하게 전 국민 임
장기요양보호 문제를 국가사회가 공동으로 해결하고자 하는
제도의 취지에 비추어 그 타당성을 갖음
, 단 가입자(보험료
납부자)와 수급자(서비스 수혜자
) 사이에 불일치하는 문제가
발생할 수 있는데
, 이는 재정부담을 노인 및 가족 뿐 아니라
국민전체가 연대의식하에 분담함으써 국가 보호의 큰 틀을
구현하기 위함
2.
우리나라 의료보장제도
요양보험에 의한 요양급여(서비스
) 수급권자는 두종류로
나뉨
65세 이상 노인으로 질병의 종류와 무관하게 요양등급
인정을 받은 자
45세 이상 64세 이하인 자로서 노화 및 노인성 질환에 의해
요양 등급을 받은 자
2.
우리나라 의료보장제도
(2) 급여
요양급여는 기본적으로 현물급여를 원칙으로 함
급여한도는 요양등급 평가판정에 의하여 등급별 월
사용한도액 범위 내에서 이용 가능함
종류는 재가급여
, 시설급여 또는 현금급여 등이 있음
재가급여
: 가정에서 요양보호사와 간호사 등으로부터
식사도움
, 화장싱 도움, 세면, 목욕, 말벗, 외출 동해, 간호
서비스 등을 받을 수 있음
시설급여
: 요양에 필요한 시설과 설비 및 전문인력을 갖추고
있는 노인요양시설에 장기간 입소하여 전문요양서비스를 받을
수 있음
2.
우리나라 의료보장제도
특별현금급여는 도서벽지 등 요양시설이 없어 불가피하게
가족 등으로 부터 요양을 받는 경우에 지급되는 것
구분
급여내용
재가급여
-방문요양
-방문목욕
-방문간호
-
주, 야간 보호
-단기보호
-기타재가급여
시설급여
-노인요양시설
-노인요양공동생활시설
특별현금급여
-가족요양비
-특례요양비
-요양병원 간병비
2.
우리나라 의료보장제도
(3) 재정부담
기본적으로 건강보험제도와 동일한 3자 부담 체계로
이루어짐
건강보험 보험료 납부와 동일한 가입자가 부담하는
장기요양보험료와 국고지원
, 본인 부담 등
장기요양보험료는 건강보험료액에 일정한
장기요양보험료율을 곱하여 산정하여 건강보험료와 통합
고지하고 징수 후 장기요양보험료와 건강보험료는 각각의
독립회계로 운영됨
2.
우리나라 의료보장제도
(4) 관리운영체계
기본적으로 건강보험제도와 유사한 관리 운영체계를 갖음
건강보험공단에서 급여 및 재정을 통합관리하고
, 요양보험
수가 및 보험료율 등에 관한 심의
, 결정 등을 담당한
장기요양위원회와 요양보호 대상 여부 및 요양 등급 결정
등을 위한 장기요양등급판정위원회 등을 설치
, 운영하고
있음
2.
우리나라 의료보장제도
3) 의료급여제도
의료급여제도는 생활유지 능력이 부족하거나 생활이 어려운
저소득 국민의 의료문제를 국가가 조세를 통해 보장하는
공공부조형식의 의료보장제도임
무상 혹은 약간액의 본인부담을 수반하여 의료서비스를
이용할 수 있고
,
단, 수급권자는 본인이 자주 이용하는
의원급 기관 선택을 원칙으로 하여 이용하되
선택의료급여기관 이외의 기관을 방문할 때에는
선택의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서를 소지 후
이용해야 함
2.
우리나라 의료보장제도
3) 의료급여제도
의료기관 중복 방문
, 약물 오남용 등 과잉수급에 따른
건강상의 위해가 발생 할 위험이 놓은 수급권자 및 급여
상한일수 초과자는 선택의료급여기관을 지정하여
이용하여야 하고
, 의료급여 절차에 의하지 않고(
의료급여의뢰서 없이) 의료급여기관을 이용한 경우에는
진료비 전액을 본인이 부담하여 야 함
2.
우리나라 의료보장제도
3) 의료급여제도
(1)적용대상
수급권자는 크게 1종 의료급여대상자와 2종
의료급여대상자로 구분됨
1종 의료급여대상자
: 국민기초생활보장수급자(
근로무능력가구
, 희귀난치성질환등록자, 중증질환자,
시설수급자 등
), 타법 적용자(이재민, 의상자 및 의사자의
유족
, 입양아동(18세 미만), 국가 유공자, 중요무형문화재
보유자
, 북한이탈주민, 5.18 민주화운동 관련자, 노숙인 등),
행려환자 등이 해당됨
2종 의료급여대상자
: 국민기초생활보장 대상자 중 1종 수급
대상이 아닌 가구
2.
우리나라 의료보장제도
3) 의료급여제도
(2) 급여
1종 의료급여대상자
: 의료비용 전액이 무료였으나 2007년
7월부터 1종 수급권자에 대한 일부 본인부담금제를
도입하였음
.
단, 18세 미만 아동, 임산부,
희귀난치성질환자는 본인부담금이 면제됨
. 1종 수급권자가
의료기관
, 약국 외래진료 때 치료비와 약값을 부담하게 됨에
따라 건강생활유지비를 월 일정액씩 지원받게 됨
2종 의료급여대상자
: 본인이 일부를 부담하도록 하고 있음
2.
우리나라 의료보장제도
3) 의료급여제도
(3) 의료이용절차
3.
의료사회복지활동의 법적 기준과 근거
1) 법적 기준
(1)사회복지사 채용의 근거
: 의료법 시행규칙 제 38조의 6(
의료인 등의 정원
)
제2항 6호
1973년 대통령령 제 6863호에 의거 “ 종합병원에는
사회복지사업법의 규정에 따라 사회복지사 자격을 가진 자
중에서 환자의 갱생
, 재활과 사회복귀를 위한 상담 및 지도
업무를 담당하는 요원을 1인 이상 둔다
“ 는 규정에 의해
사회복지사 채용이 증가
3.
의료사회복지활동의 법적 기준과 근거
하지만
, 종합병원에 사회복지사를 채용하지 않는 병원이
50% 정도이고 규정을 위반하더라도 병원표준화 심사에서
낮은 점수를 받는 것을 제외하고는 다른 불이익이 없음
따라서 이 규정을 강행 규정으로 하거나 병상당 필요 인원을
산출하여 채용하게 하는 방안을 모색해야하고 이러한 노력이
어려우면 의료의 공공성 확보를 위해 국공립 졍원을
중심으로 사회복지서비스를 확대하는 전략이 필요함
)
3.
의료사회복지활동의 법적 기준과 근거
(2) 사회복지사의 진료수가 기준
사회사업수가를 인정받은 것은 정신의학적 사회사업애서
시작됨
1977년 의료보험제도의 도입과 더불어 정신과에 근무하는
사회복지사의 활동에 대하여 정신의학적 사회사업수가로
하여 4개 항목에 대하여 보험급여를 인정받게 됨)개인력
조사
, 사회사업지도, 사회조사, 가정방문)
개인력 조사는 치료기간 중 1회만 허용되며
, 나머지는 주 1
회 치료 기간 중 2회 이내만 수가를 청구할 수 있도록
제한하고 있음
3.
의료사회복지활동의 법적 기준과 근거
1994년에 “ 의료보험 요양급여 기준 및 진료수가 기준“, “
재활 및 물리치료실시기관 인정 등
” 에 의거 재활의학적
사회사업의 근거가 마련되었는데 개인력 조사
, 사회사업
상담
, 가정방문의 세개 항목에 대하여 정신의학적 수가와
동일한 수가가 인정되었고 이 수가의 인정은 의료사회복지의
부분적 확대에 기여함
3.
의료사회복지활동의 법적 기준과 근거
(3) 건강보험 요양급여 기준의 근거
1992년 4월 백혈병 환자를 비롯한 혈액함 환자를 대상으로
골수이식을 확대 실시하기 위하여
“골수이식 실시기관 인정 등
기준-인력
, 시설 및 장비 기준 제3항 제 3
호＂를 제정하게
되는데 이 기준에 의하면 골수이식병원으로 지정받기 위해서는
훈련된 사회복지사를 상근하도록 규정함
장기이식에 대한 업무를 국가가 관장하면서
1999년
제정되어
2000년 2월 시행된 “ 장기 등 이식에 관한 법률
시행령
“ 제 17조에 장기 이식 의료기관으로 지정를 받고자
하는 의료기관이 갖추어야 할 시설
, 장비, 인력 등에
사회복지사를 두도록 정함
3.
의료사회복지활동의 법적 기준과 근거
문제점
: 골수이식과 장기이식을 담당하는 사회복지사의
활동근거가 마련되었으나 이들의 활동이 수가화되지 않고
,
신규인력을 충원한 것이 아닌 기존의 사회복지사를 배치하여
실제적으로 의료사회복지의 양적확대 기여도는 그리 높지
않음
3.
의료사회복지활동의 법적 기준과 근거
(4) 연명의료결정법에 의한 호스피스 담당 사회복지사 채용
2017년 시행된 “ 연명의료결정법 시행규칙“ 제 20조 1항
별표 1에 호스피스전문기관의 지정기준에 사회복지사의
채용근거가 규정되었는데
, 입원형 호스피스기관에는 병동 당
1급 사회복시가 1명 이상
, 가정형, 자문형 호스피스
전문기관에도 1급 사회복지사 1명 이상을 채용하도록
규정함
(1급 사회복지사로서 해당 기관에 주 5일 40시간
이상 상근하도록 하였고
, 호스피스 전담 사회복지사는
호스피스 업무 외 타 업무와 겸임을 불가하도록 하였으며
,
입원형
, 가정형, 자문형 총 3개 유형의 호스피스 사업을
운영하는 기관에서는 1급 사회복지사 2인 이상을
근무하도록 함
)
3.
의료사회복지활동의 법적 기준과 근거
2) 병원표준화 심사제도
병원신임제도의 일환으로 시작된 병원표준화 사업은 가장
대표적인 질 관리활동으로
1995년 서비스평가제도 도입
이후 새로운 국면을 맞고 있으며
, 초기에는 최소기준
충족여부에 관심을 두었다가 이제는 적정 기준 충족여부에
관심을 둠
병원표준화심사에서 조사하는 항목은
10가지로,
사회복지사의 현황
, 조직구조, 상담실의 독립성과 접근도,
예산의 독립성
, 업무규정 유무, 협진의뢰체계 구축 여부,
교육 여부
, 사회사업 기록의 충실성, 활동실적, 질향상
활동임
3.
의료사회복지활동의 법적 기준과 근거
2) 병원표준화 심사제도
① 사회복지사현황
: 1
급, 2급, 정규직과 비정규직으로 나누어
파악하고
100병상당 사회복지사 수를 파악하나 점수에
반영하지 않음
② 조직구조
: 독립부서의 유무, 진료부서 편제 여부, 부서장의
전문성과 관련하여 사회복지사 1급 자격증 소지 여부
③ 상담실의 독립성과 접근성
: 독립된 상담공간 여부와
상담실의 개수
, 상담실로의 접근편의성을 확인, 현장평가를
통해 체크
④ 예산의 독립성
: 예산의 별도편성 여부
3.
의료사회복지활동의 법적 기준과 근거
2) 병원표준화 심사제도
⑤ 업무규정:사회사업 업무범위와 직원의 직무분장
, 사회복지사의
개입문제 목록과 전문적인 개입기술
, 사회사업서비스 대상 환자
선정 기준
, 협진의뢰 절차 및 체계, 사회사업기록의 보존에 관한
사항
, 사례의 전반적인 진행과정에 관한 사항, 사회사업상담에서
요구되는 비밀보장등 윤리에 관한 사항
, 활용가능한 외부자원에
대한 정보체계 및 기관의 리스트
, 질향상을 위한 방법에 관한
사항
, 사회사업전문교육에 관려된 사항의 구비여부
⑥ 협진의뢰체계
: 공식적인 의료체계를 갖추고 있는지, 취약계층 및
문제 환자 발견체계 유무 평가
⑦ 사회복지사교육
: 원내, 외부교육으로 구분하여 참석여부,
의료사회복지의 올바른 이해를 위해 신입직원(인턴
, 전공의 등)
오리엔테이션에 사회사업부분이 소개되는여부
3.
의료사회복지활동의 법적 기준과 근거
2) 병원표준화 심사제도
⑧ 기록
: 자체기록만 보관하는지, 병원의 의무기록으로
보관되는지
⑨ 활동실적
: 개별상담과 집단 상담구분, 개별상담은
심리사회적 상담
, 경제적 상담, 퇴원계획 상담,
지역사회자원연결 상담
, 재활상담, 집단상담은 참석 자 수를
파악하고 사회복지사 1인단 연간 상담건수 파악
, 진료비
지원실적은 병원 예산과 외부자원으로 구분하여 지원금액을
파악
, 개별상담과 집단상담의 실시여부와 정도를 3단계로
구분함
.
⑩ 질향상
: 사례회의, 사회사업만족도 조사, QI 활동여부
3.
의료사회복지활동의 법적 기준과 근거
2) 병원표준화 심사제도
의료사회사업의 표준
, 기준, 지표와 같이 최소한 달성해야 할
내용이 반영되어 있고
, 이러한 평가를 통해 사회사업업무가
표준화되고 향상될 수 있도록 해야 함
