사 진

2025년 목원대학교 해외봉사단 9기 참 가 신 청 서

학부(학과)

학 년

학 번

성 명

한글: 영문: (여권기재와 동일)

성별

□ 남 □ 여

혈액형

신 장

주민등록번호 ( - )

여 권 번 호

병 역

□ 필 □미필

여 권 기 한

(기한 기재: ex) 2018-DEC-26)

연 락 처

휴대폰

부모님휴대폰

집 주 소

긴급 상황 발생시 연락 가능한 주소

e-mail

특 기

자 격 증

병력 ‧ 지병

영 어

토플․토익․텝스: 점

회화 수준 □ 상 □ 중 □ 하

전체평균학점

/

제 2외국어

□ 상 □ 중 □ 하

참 가 동 기

경력 사항 (국내․외 봉사활동 내용을 중심으로)

※ 봉사활동 확인 증빙서류 첨부

신 청 일 : 2025년 월 일

신 청 인 : (인)

사회봉사지원센터장 귀하

보 호 자 동 의 서

파견국가 :

소속학과 :

성 명 :

생년월일 :

주 소 :

위 학생은 본인의 자녀로 2025년 목원 해외봉사활동 참여에 동의하며, 만일 해외봉사활동 참여에 따른 학생 자신에게 귀책사유가 있는 문제가 발생할 경우 보호자로서의 책임을 질 것을 확인합니다.

2025년 월 일

보 호 자 : (인)

생년월일 :

주 소 :

사회봉사지원센터장 귀하

성 실 서 약 서

본인은 2025년 목원대학교 해외봉사활동에 참가하여

성실하게 봉사활동에 임하고, 학생의 본분에 충실하며,

국가의 명예를 선양할 것을 다짐하며 다음과 같이 서약합니다.

- 다 음 -

1. 본인은 ‘2025년 목원대학교 해외봉사활동’을 하면서 주관기관(사회봉사지원센터)과 협력기관의 지도, 감독을 준수하겠습니다.

2. 본인은 발대식 및 국내 사전교육에 반드시 참여하고, 팀 활동에 적극적으로 협조하여 봉사활동이 원활히 이루어질 수 있도록 노력하겠습니다. 또한, 대한민국을 대표하는 봉사단원임을 숙지하여 모범적인 행동을 보이겠습니다.

3. 본인은 각종 안전사고에 주의하고, 자신의 부주의로 발생한 사고에 대해서는 직접 책임을 지겠습니다. 또한, 응급사태가 발생할 경우 주관기관 및 협력기관에 신속히 알릴 것이며, 관계자의 지시에 따라 신속한 조치를 취하겠습니다.

4. 본인은 현지의 문화와 풍습을 존중하고, 이해하며, 신뢰를 쌓고 상호 호혜적 교류를 증진 할 수 있도록 노력하겠습니다.

5. 위의 내용을 준수하지 않을 경우, 주관기관의 봉사단 파견 취소 조치를 감수하겠습니다.

2025 . . .

소속학과 :

지 원 자 : (서명)

사회봉사지원센터장 귀하

질 병 확 인 서

1. 본인은 질병 보유 여부에 대해 아래와 같이 확인합니다. (□ ->  체크후 작성)

□ 본인은 질병이 없습니다.

※ 질병 예시 : 알러지, 호흡기성 질환, 심장관련 질환 등

□ 본인은 ______________(를) ___________부터 __________까지 치료를 (받는 중이며/받았으며) 동 질병 이외의 질병은 없습니다.

□ 기타 특이사항 :

2. 위 확인이 허위로 밝혀질 경우, 치료를 포함한 모든 책임은 본인이 지며 목원대학교에 어떤 조치에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

소속학과 :

지 원 자 : (서명)

사회봉사지원센터장 귀하