2. 우수인재장학금 장학생 지원서(서식).hwp
【서식 1】
우수인재장학금 장학생 지원서 |
|||||||
신청학생 |
성 명 |
(남, 여) |
생년월일 |
||||
핸드폰 |
출신고교 |
||||||
주소 |
|||||||
학교명 |
대학교 학과(부) 학년 |
||||||
학교구분 (체크✓) |
4년대 |
☐ 전문대 |
|||||
☐ 도내 |
☐ 서울 |
☐ 기타 |
|||||
재학구분 (체크✓) |
☐ 신입생 ☐ 재학생 ☐ 복학생 ☐ 편입생 |
||||||
보호자 |
성 명 |
학생과의 관계 |
학생의 ( ) |
||||
주 소 |
핸드폰 |
||||||
장학금지급계좌 (반드시 보호자) |
은 행 명 : 예금주(학부모) : 계좌번호 : *지원서상 보호자의 계좌일 것 |
||||||
1가구2명지원여부 (체크✓) |
☐ 해당있음 (성명 : , 대학구분 : 도내/서울/기타/전문대) |
☐ 해당없음 |
|||||
가산점항목 (체크✓) |
☐ 소년소녀가정 및 한부모가정 ☐ 장애인가정 ☐ 다자녀 ☐ 국가유공자 가정 ☐ 조손가정 ☐ 해당없음 ※ 중복체크 가능, 해당자 각 증명서 첨부요망 ※ 미체크시, 가산점 관련하여 불이익이 있을 수 있음 |
||||||
본인은 정읍시민장학재단 장학금지급규정에 따른 2025학년도 장학생이 되고자 지원합니다. 2025년 월 일 지 원 자 : (날인 또는 서명) 보 호 자 : (날인 또는 서명) (재) 정읍시민장학재단 이사장 귀하 |
|||||||
【서식 2】
정읍시민장학재단 장학생 선발을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서 |
||||||||||||||||||||||||||
정읍시민장학재단 장학생 선발을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. □ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 장학금 지원/선정/지급 등과 관련하여 제한받을 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예, 아니오) □ 고유식별정보 수집‧이용 내역
※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 장학금 지원/선정/지급 등과 관련하여 제한받을 수 있습니다. ☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?(예, 아니오) □ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)
※ 위의 선택적 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 장학금 지원/선정/지급 등과 관련하여 제한받을 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예, 아니오) □ 개인정보 제3자 제공·조회 동의서
※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의는 거부할 권리는 있습니다. 그러나, 동의 거부 할 경우에 사업 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예, 아니오) 2025년 월 일 지원자 성명 (서명 또는 인) 부 (서명 또는 인) 모 (서명 또는 인) (재)정읍시민장학재단 이사장 귀하 |
【서식 3】 ※소년소녀가정의 경우에만 제출
기타 보호자 확인서
신 청 학 생 |
성 명 |
|||
주 소 (도로명 주소) |
||||
재학학교 |
||||
학 생 보 호 자 |
성 명 |
생년월일 |
||
주 소 |
||||
학생과의 관계 |
||||
학생보호 사유 |
||||
발 급 용 도 |
2025년 정읍시민장학재단 장학생 신청 |
|||
<참고사항> *기타보호자 : 부모의 사망․행불 등으로 사실상 학생의 교육․생계를 책임지는 자(본인, 조부, 조모, 백부, 숙부, 기타 등) 위와 같이 확인합니다. 2025년 월 일
확 인 자 (인) (기타 보호자) 읍․면․동장 (직인) (재) 정읍시민장학재단 이사장 귀하 |
||||