신 고 서

*파란부분은 담당자 작성

접수일자 : 20 . . . 접수자 :

사건번호 : 20 -

신고 당사자의 경우
신 고 인	이름		성별		대학생□ 대학원생□ 직원□ 교원□ 외부인□ 기타□
	소속		학번/교번(사번)
	연락처		이메일

신고인이 제3자인 경우 ※[신고인과 피해자가 다를 경우] 신고에 대한 당사자의 동의가 있었습니까? 예□ 아니오□
신 고 인	이름		성별		대학생□ 대학원생□ 직원□ 교원□ 외부인□ 기타□
	소속		학번/교번(사번)
	연락처		이메일
피 해 자	이름		성별		대학생□ 대학원생□ 직원□ 교원□ 외부인□ 기타□
	소속		학번/교번(사번)
	연락처		이메일

3. 피신고인
피 신 고 인	이름			성별		대학생□ 대학원생□ 직원□ 교원□ 외부인□ 기타□
	소속			학번/교번(사번)
	연락처			이메일
	피해자와의 관계	아는 사람	□동료 □선배 □후배 □연인 □교수 □제자 □상사 □부하 □기타 ( )
		모르는 사람	□학내관계 있음 □학내관계 없음
* 사건 조사에 도움이 될 수 있는 내용 (피신고인에 관한 정보 등)

4. 신고내용
일 시			장 소
※ 신고내용에 대한 소명 진술을 가급적 육하원칙이 포함되도록 구체적으로 작성 ※ 피신고인 언동에 대한 사건 발생 당시 생각과 심경, 사건으로 인한 영향, 사건 경과(피해자 대응, 피신고인의 반응, 주변인의 반응 등), 바라는 사항(피신고인, 담당기구, 학교 등)이 포함되도록 작성하여 주시기 바랍니다.
신고요지	※ 신고요지는 피신고인에게 전달되는 내용입니다. 인권침해와 관련된 행위 중심으로 기록하여 주시기 바랍니다.

5. 피해자가 학교 및 피신고인에게 바라는 사항 (원하는 사건 처리 방안)

※ 위 개인정보 수집 및 민감정보 처리 등에 동의합니다. 예□ 아니오□

위 내용은 사실과 다름이 없으며,

위 신청인은 위와 같은 사건의 조사를 신청합니다.

년 월 일

신청자 : (서명 또는 인)

목원대학교 인권센터 인권상담소 귀중

개인정보 수집이용에 관한 동의서

성 명:
소 속:
학번/교번(사번):
연 락 처:

[개인정보 처리 목적] 신고사건 처리

[개인정보 처리근거]

개인정보 보호법 제15조 (개인정보 수집, 이용)

개인정보 처리자는 (1) 정보주체의 동의를 받은 경우, (2) 공공기관이 법령 등에서 정하는 소관 업무의 수행을 위하여 불가피한 경우 개인정보를 수집할 수 있으며, 그 수집 목적의 범위에서 이용할 수 있다.

[개인정보 처리내용] 사건 내용 및 신상정보

[개인정보 처리의뢰부서] 조사위원회, 인권위원회, 교내 협조 부서 등

위 사항에 대해 목원대학교 인권센터 인권상담소의 설명을 듣고 이해되었으며,

개인정보 보호법에 근거한 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

	20 년 월 일
성명:		(서명 또는 인)

신고인(피해자) 서약서

신고인(피해자)의 권리

1) 신고인(피해자)은 대리인(단체 포함)을 동반하거나 선임할 권리를 가지며, 질문에 대한 답변을 거부할 권리가 있습니다.

2) 조사위원회 또는 인권위원회에 출석하여 진술한 내용은 녹음 및 녹취가 이루어지며, 녹취 자료는 조사위원회 또는 인권위원회에서 증거로 사용할 수 있습니다.

3) 피해자는 사건의 처리과정에서 특정인의 관여 또는 배제 그 밖의 인권보호를 위해 필요한 조치를 요청할 수 있습니다.

4) 누구든지 인권 담당기구에 신고, 진술, 증언, 자료 등이 제출 또는 답변을 하였다는 이유만으로 해고, 전보, 징계, 부당한 대우, 그 밖에 신분이나 처우와 관련하여 불이익을 받지 않습니다.

신고인(피해자)의 의무 등

1) 신고인 피해당사자는 인권상담소의 조사 절차에 성실히 협조하여야 합니다.

2) 사건 내용 및 사건 관련 개인 신상정보에 대하여 비밀을 유지하여야 합니다.

3) 신고인 피해당사자는 심의위원회에서 진실만을 말해야 하며, 위증하지 아니하여야 합니다.

4) 질의에 부합하는 내용으로 답변하며, 사건과 직⦁간접으로 관련 없는 답변은 자제하여야 합니다.

5) 인권위원회 구성을 안내받았으며, 해당 위원에게 기피 사유가 없음을 확인합니다.

본인은 위 모든 사항에 대하여 숙지하였으며, 의무사항을 지킬 것을 서약합니다.

사번(학번)	:
성명	:
연락처	:	(서명 또는 인)

20 년 월 일

목원대학교 인권센터 인권상담소 귀중