■ 사회복지사업법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2020. 12. 11.>

등급별 사회복지사자격증 발급 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

14일

신청인

성명

주민등록번호

사진

3.5cm ×4.5cm

전화번호(또는 휴대전화번호)

전자우편주소

직장명

우편물 수령

[ ]자택 [ ]직장 [ ]직접수령

주소

(자택)

(직장)

신청구분

[ ]신규

[ ]승급

신청등급

[ ]1급

[ ]2급

최종학력

구분

기간

학교명

전공명

[ ]박사 [ ]석사

[ ]학사 [ ]전문학사

[ . . .]부터

[ . . .]까지

사회복지

법정

교과목

이수여부

교과목이수학교

[ ]

대학원(석ㆍ박사)

[ ]

대학

[ ]

전문대학

[ ]

평가인정 학습과정

[ ]

기타( )

필수

교과목

[ ]사회복지학개론

[ ]사회복지법제와 실천

[ ]사회복지실천기술론

[ ]사회복지실천론

[ ]사회복지정책론

[ ]사회복지조사론

[ ]사회복지행정론

[ ]사회복지현장실습

[ ]인간행동과 사회환경

[ ]지역사회복지론

선택

교과목

[ ]가족복지론

[ ]가족상담 및 가족치료

[ ]교정복지론

[ ]국제사회복지론

[ ]노인복지론

[ ]복지국가론

[ ]빈곤론

[ ]사례관리론

[ ]사회문제론

[ ]사회보장론

[ ]사회복지역사

[ ]사회복지와 문화다양성

[ ]사회복지와 인권

[ ]사회복지윤리와 철학

[ ]사회복지자료분석론

[ ]사회복지지도감독론

[ ]산업복지론

[ ]아동복지론

[ ]여성복지론

[ ]의료사회복지론

[ ]자원봉사론

[ ]장애인복지론

[ ]정신건강론

[ ]정신건강사회복지론

[ ]청소년복지론

[ ]프로그램 개발과 평가

[ ]학교사회복지론

사회복지현장실습

기간

실습기관

기관실습 지도자

실습세미나 교수

[ . . .]부터

[ . . .]까지

1. 본인은 「사회복지사업법」 제11조의2에 따른 사회복지사의 결격사유에 해당하지 않습니다. 만약 이에 해당할 경우 같은 법 제11조의3에 따라 자격이 취소된다는 사실을 이해했습니다. (확인 [ ])

2.「사회복지사업법」 제11조, 같은 법 시행령 제2조 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 사회복지사자격증의 발급을 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

한국사회복지사협회장

귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

첨부서류

1.「사회복지사업법 시행령」 별표 1의 사회복지사 자격기준에 해당함을 증명하는 서류 1부(사회복지사 1급 국가시험에 합격한 사람은 제출하지 않습니다)

2. 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면사진(3.5㎝×4.5㎝) 2장

수수료

1만원

처리 절차

신청서 작성



접수



검토



결재



자격증 제작



발급

신청인

처리기관: 한국사회복지사협회