모빌리티ICT사업본부 3차년도 기술이전 지원 수혜기업 신청서 |
수요(이전)기술명 |
|
||||||
특허(출원/등록)번호 |
제 호 |
||||||
기술보유기관 |
특정기관 지정시 기재 |
||||||
발명자명 |
소속/직위 |
||||||
기술이전 형태 |
□전용실시권 □통상실시권 □특허권 양도 □기타 |
||||||
계약체결(예정)일 |
2024. 00. 00. |
||||||
계약금액 |
신청금액 |
||||||
신청기업명 |
사업자등록번호 |
||||||
주 소 지 |
|||||||
대 표 자 |
성 명 |
||||||
실 무 담 당 자 |
직위/성명 |
||||||
사무실전화 |
Mobile |
||||||
당사는 상기의 신청 사업과 관련하여, 정부, 지자체 및 산하기관 등에서 상기의 이전 기술에 대한 기술료를 중복 지원 받은 사실이 없으며 기재된 내용 및 첨부 서류가 사실과 다르거나 중복 지원 받은 사실이 확인된 경우 무효, 지원 취소 등의 조치에 대한 이의가 없음을 확인합니다.
위와 같이 대전‧세종‧충남 지역혁신플랫폼 모빌리티ICT사업본부 3차년도 기술이전 지원 수혜기업 신청서를 제출합니다.
2024년 월 일
신청기업명: 대표자: (직인)
모빌리티ICT사업본부장 귀하
[첨부1]
모빌리티ICT사업본부 3차년도 기술이전 지원 사업계획서 |
Ⅰ |
기업개요 |
Ⅱ |
이전기술 개요 |
가. 이전기술명:
○ 이전받은 기술(특허)에 대한 요약 설명
⦁내용
- 내용
나. 기술이전의 필요성
Ⅲ |
이전기술 사업화 계획 |
가. 사업화 전략
○ 내용
⦁내용
- 내용
나. 사업화 목표
○ 정량적 목표
NO |
핵심지표 |
단 위 |
목 표 (수치화) |
1 |
|||
2 |
|||
3 |
○ 정성적 목표
⦁내용
- 내용
다. 추진일정
추진내용 |
추진일정 |
||
0월 |
0월 |
0월 |
|
Ⅳ |
기대효과 및 DSC지역혁신플랫폼사업 연계방안 |
나. 기대효과
○ 내용
⦁내용
- 내용
가. 대전‧세종‧충남 지역혁신플랫폼사업 연계방안
○ 내용
⦁내용
- 내용
[첨부2]
개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 |
||||||||||
1. 지원사업 신청자[개인정보]
2. 본인은 다음과 같이 사업본부 지원사업 참여를 위한 개인정보를 제출합니다. 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의안함
3. 신청서, 제출서류 등에 부적합한 기재[누락, 오기]로 인하여 선정 과정에서 불이익이 발생할 수 있으며, 이로 인한 모든 책임은 당사에게 있습니다. 지원사업 선정을 위한 평가 자료로 활용하는 것에 대해 동의하십니까?
□ 동의함 □ 동의안함 ※ 단, 동의 거부시에는 사업본부 지원사업에 참여제한이 있을 수 있습니다. |
||||||||||
1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 ○ 모빌리티ICT사업본부가 지원하는「3차년도 기술이전 지원 수혜기업 모집공고」사업 신청과 선정평가 등을 위한 최소정보의 수집과 이용 ○ 모빌리티ICT사업본부 지원사업 홍보, 민원처리 업무 등을 통한 각종 사업 에 활용 □ 동의함 □ 동의안함 2. 수집ㆍ이용하려는 개인정보 항목 ○ 필수항목 : 지원사업 신청자의 성명, 휴대폰번호, 이메일 ○ 선택항목 : 지원사업 신청자의 소속 및 직위 □ 동의함 □ 동의안함
3. 개인정보의 보유 및 이용기간 ○ 모빌리티ICT사업본부에서는 개인정보 보호법 및 동법 시행령, 모빌리티ICT사업본부 내부 방침에서 규정하는 개인정보파일 보유기간 책정 기준표 및 사업의 목적에 의거 동의서 제출일로부터 최대 1년까지 보유하고 개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기한다. □ 동의함 □ 동의안함
4. 개인정보 동의 거부 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 ○ 개인정보 제공 및 활용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시에는 사업본부에서 추진하는 각종 다양한 정책활동 및 지원사업에 참여제한이 있을 수 있습니다 □ 동의함 □ 동의안함 5. 기타사항 ○ 관련 법령에서 정하는 사항 및 상기 목적 이외에는 개인정보를 제3자에게 제공 및 위탁을 하지 않습니다. |
||||||||||
귀하는 위 내용을 확인하였으며 개인정보보호법 제3조[개인정보 보호 원칙], 제15조[개인정보의 수집ㆍ이용], 제17조[개인 정보의 제공], 제22조[동의를 받는 방법]에 의거, 모빌리티ICT사업본부 [사업운영 및 홍보, 민원처리 등] 활동을 하기 위해 필요한 개인정보를 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의안함 2024 년 00월 00일 동의인 : [서명 또는 인] 모빌리티ICT사업본부장 귀하 |
[첨부3]
기술이전의향서 |
||||||||
수요 기업 |
기업명 |
|||||||
주 업종 |
설립일 |
|||||||
주 소 |
||||||||
담당자 |
성 명 |
부서/직위 |
||||||
전 화 |
||||||||
기술(특허)명 |
||||||||
등록 현황 |
등록( ) 출원( ) |
등록(출원)일자 |
등록(출원)번호 |
등록(출원)국가 |
||||
기술 공급 기관 |
기관명 |
기관명/ 대표자명 |
||||||
기술이전 담당자 |
성 명 |
부서/직위 |
||||||
전 화 |
||||||||
기술이전 진행상황 |
유형 |
소유권이전 ( ) |
전용실시권 ( ) |
|||||
통상실시권 ( ) |
기타 ( ) |
|||||||
이전예정일 |
2024 . . . |
|||||||
기술이전료 |
정액기술료 ( 천원) |
|||||||
위 기술에 대하여 수요기업과 기술공급기관은 위 기술의 이전을 위하여 협의를 진행하고 있으며 사업화를 진행하고자 본 의향서를 제출합니다.
2024년 월 일 기술공급기관(연구기관)명(대표자) (직인) 기업명(대표자) (직인) 모빌리티ICT사업본부장 귀하 |
||||||||
