분야

미선교부장학금

신

청

인

학교명

인적

사항

성 명

생년월일

연락처

(비상)연락처

주 소

신청사유

(본인)은행계좌

은행명

계좌번호

라애시덕장학사업 서류 접수에 대한

개인정보 활용동의서

대전기독교종합사회복지관에서 진행되는 라애시덕장학사업과 관련하여 취득한 개인정보에 대해서는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한법률 제23조」의 규정 및 「개인정보보호법(2011년 9월부터 시행)」에 따라 정보를 사용할 시 당사자의 동의를 얻어야 합니다. 이에 개인정보 활용에 관한 세부내용을 아래와 같이 안내드리오니, 충분히 검토 하신 후 동의자 성명 및 서명을 작성해 주시기 바랍니다.

1. 본인은 복지관에 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

2. 본인은 귀 복지관에서 시행하는 아래와 같은 내용에 정보가 활용되는 것에 동의합니다. □

가. 복지관 라애시덕장학사업 1차 서류 심사에서 심사위원에게 정보 제공

나. 장학생 최종 선정 시 아래사항에 대한 정보 제공

: 구청 및 전산(사회복지시설정보시스템 등)에 개인정보 제공

: 라애시덕장학사업 담당자에게 개인정보 제공

3. 본인은 아래의 개인정보 제공 내용에 동의합니다. □

가. 이용자가 제공하는 정보 내용

: 학력사항, 휴대폰, E-Mail, 전화번호, 주소 등

나. 개인정보의 보유 및 이용기간

: 개인정보 보유 및 이용기간은 동의자의 거부 요청이 있을 시까지 유효함

: 장학사업 선정을 위한 서류에 대해서는 향후 3년간 보관됩니다.

동의자 :

위와 같이 장학금을 신청합니다.

2022년 월 일

신청인 : ㊞

사 진

지원자

성명

성별

男 女

생년월일

TEL

주소지

학교명

학년

전공분야

평가분야 : 해당 평가분야를 참조하여 주십시오.

1) 경제상황 : 현재 본인을 비롯한 가족의 경제상황(거주지, 생활비, 학비등) ex)기초생활수급증명서

2) 건강사항 : 장애ㆍ비장애로 구분하여 장애등급 여부

3) 사회영역 : 가족 수, 지지체계(경제적 보호자), 자원봉사활동내역(대전기독교사회복지관 봉사여부

반드시 기록)

4) 교육영역 : 성적을 증명할 수 있는 서류 첨부

5) 자기개발 : 자기추천서 내용, 교수추천서, 출석 교회 목사 추천서, 동료 추천서 등

※ 이외 담당 사회복지사의 전반적인 의견이 반영될 수 있습니다.

평가내용 : 평가분야와 관련된 실적을 아래에 기재하여 주십시오.

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