2023학년도 학교현장실습 신청서

1. 인적사항

소 속	대학		학과
성 명			학 번
생년월일			성 별	남 / 여
실습과목 (자격표시과목)			연락처	핸드폰:
				이메일:
출신학교	중학교	( 지역)	고등학교	( 지역)

2. 실습희망학교 정보 (※정확한 명칭과 정보 기재)

1지망	학교명					지역
	주 소	우편번호
2지망	학교명				지역
	주소	우편번호
구분	출신학교(모교)		그 외				비 고
							(1지망) 해당부분에 ‘O' 표시 / 출신학교(모교)가 아닌 학교에 실습을 희망할 경우 ‘그외’ 란에 기재
유의 사항	① 1지망 실습신청학교는 모교 또는 사전 허가된 학교로 한다.(2지망 학교도 반드시 기재) ② 가급적 성별에 맞는 학교를 신청한다. ③ 제출된 학교현장실습 신청서의 희망 학교는 추후 개인별로 변경이 불가하니 검토 후 제출한다.

□ 개인정보 수집‧이용

목원대학교 사범대학은 학교현장실습 운영에 따른 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보처리목적	항 목	보유 및 이용기간
학교현장실습 신청서, 소개서 개인식별 및 운영	학과, 성명, 학번, 생년월일, 성별, 핸드폰, 이메일, 출신학교	5년

□ 개인정보 제3자 제공 동의

제공목적	제공항목	제공받는자	이용기간
학교현장실습 지도	학과, 성명, 학번, 생년월일, 성별, 핸드폰, 이메일, 출신학교	각 실습학교	5년

※ 개인정보 수집‧이용, 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 실습 신청 및 운영에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 제공 동의	□ 예 □ 아니요

위와 같이 학교현장실습 신청서를 제출합니다.

제출일: 2022.     .     .

신청자:                   (인)

목원대학교 사범대학장 귀하