붙임 1

사회통합프로그램 연계평가 신청서

(한국어능력시험 등급 보유자용)

인 적

사 항

성   명

외국인등록번호

/주민등록번호

-

성별

국   적

체류자격

체류지

전화번호

휴대폰

e-mail

한국어능력시험 성적증명서(OFFICIAL TOPIK SCORE REPORT) 사항

문서확인번호	- - - ※ 온라인으로 출력한 성적증명서에 한함
수험번호 (Registration No./Application No.)
시 험 일 (Test Date)			회 차 (Test Held/Installment)		회
성적유효기간 (Valid Until)			등 급 (Test Result/Grade)		급

나는 위에 기재한 사항이 사실과 틀림이 없음을 서약하고, 사회통합프로그램 연계평가를 신청합니다.

※ 신청서에 허위사실을 기재하거나 허위의 한국어능력시험 성적증명서를 제출하였을 경우 당해 연계평가 신청 및 승인된 후 수료한 모든 사회통합프로그램 과정이 무효가 되며 이와 관련하여 처벌받을 수 있음

신청일자 :          년         월        일

신 청 자 :                        (서명 또는 인)

○○ 출입국관리사무소장 귀하

붙임 : 한국어능력시험 성적증명서 사본

	〈개인정보 수집 및 이용 동의서〉
ＯＯ출입국관리사무소는 법무부 사회통합프로그램 업무를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다. (뒷쪽) 1. 개인정보 수집·이용 목적 - 사회통합프로그램 연계평가 업무 수행을 위하여 본인 및 한국어능력시험 성적증명서 진위여부 확인 2. 수집되는 개인정보 항목 - 성명, 외국인등록번호, 주민등록번호, 국적, 체류자격, 체류지, 전화번호, 휴대폰, 전자우편 - 한국어능력시험 성적증명서 관련 사항(문서확인번호, 수험번호, 시험일, 회차, 성적유효기관, 등급 등) 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 - 개인정보의 보유 및 이용기간은 제공일로부터 5년(보유기간 경과 시 즉각 폐기됨) 4. 동의 거부 및 동의 거부시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 사회통합프로그램 연계평가에 참여할 수 없습니다. - 개인정보는 사회통합프로그램 업무 외 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
년 월 일 제공인 : (서명 또는 인)

※ 작성시 유의사항 : 제공인이 반드시 자필로 기재하여 제출