【서식 1】

정읍시민장학재단 장학생지원서
신청학생	성 명		(남, 여)							생년월일
	핸드폰									출신고교
	주소
	학교명 (지역✔)		대학교 학과(부) 년제 중 학년
			전북지역			서울지역						기타지역
	학교구분		☐ 4년대 ☐ 전문대
	재학구분		☐ 신입생 ☐ 재학생 ☐ 복학생 ☐ 편입생
보호자	성 명									학생과의 관계		학생의 ( )
	주 소									핸드폰
장학금지급계좌 (반드시 보호자)			은 행 명 : 예금주(학부모) : 계좌번호 : * 지원서상 보호자의 계좌일 것
해당장학금수혜여부			여( ), 부( )				1가구2명지원여부					여( ), 부( )
가산점항목 (☑ 표시)	☐ 소년소녀가정 및 한부모가정 ☐ 장애인가정 ☐ 다자녀 ☐ 국가유공자 가정 ☐ 조손가정 ☐ 해당없음 ※ 중복체크 가능, 해당자 각 증명서 첨부요망 ※ 미체크시, 가산점 관련하여 불이익이 있을 수 있음
가족사항	관 계	성 명			연 령			관 계			성 명			연 령
본인은 정읍시민장학재단 장학금지급규정에 따른 2024학년도 장학생이 되고자 지원합니다. 2024년 월 일 지 원 자 : (날인 또는 서명) 보 호 자 : (날인 또는 서명) (재) 정읍시민장학재단 이사장 귀하

【서식 2】

정읍시민장학재단 장학생 선발을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

정읍시민장학재단 장학생 선발을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및

제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 학교, 학년	정읍시 및 정읍시민장학재단 관련 업무	수집일로부터 10년,

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 장학금 지원/선정/지급 등과 관련하여 제한받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예, 아니오)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록등본	거주 확인	수집일로부터 10년,

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우, 장학금 지원/선정/지급 등과 관련하여 제한받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?(예, 아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
e-mail, 휴대폰번호, 가산점관련증빙서류	정읍시 및 정읍시민장학재단 관련 업무 안내, 가산점 부여	수집일로부터 10년,

※ 위의 선택적 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 장학금 지원/선정/지급 등과 관련하여 제한받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예, 아니오)

□ 개인정보 제3자 제공·조회 동의서

제공받는 기관	제공목적	수집·이용 제공하는 항목	보유 및 이용기간
정읍시	장학금 수혜 현황 조회 및 관련 사업 홍보	(필수)성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대폰번호 등	수집일로부터 10년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의는 거부할 권리는 있습니다. 그러나, 동의 거부 할 경우에 사업 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예, 아니오)

2024년     월     일

지원자 성명                   (서명 또는 인)

부                   (서명 또는 인)

모                   (서명 또는 인)

(재)정읍시민장학재단 이사장 귀하

【서식 3】

기타 보호자 확인서

신청학생	성 명
	주 소 (도로명 주소)
	재학학교
학생보호자	성 명		생년월일
	주 소
	학생과의 관계
	학생보호 사유
발 급 용 도		2024년 정읍시민장학재단 장학생 신청
<참고사항> *기타보호자 : 부모의 사망․행불 등으로 사실상 학생의 교육․생계를 책임지는 자(본인, 조부, 조모, 백부, 숙부, 기타 등) 위와 같이 확인합니다. 2024년 월 일 확 인 자 (인) (기타 보호자) 읍․면․동장 (직인) (재) 정읍시민장학재단 이사장 귀하