(별지 제5호서식) 개별평가 신청서

개별평가 신청서 (제43조의3제2항관련)

결재	학부(과)장	학 장

개별평가 신청서

결재	담 당	계 장	과 장	처 장

인적

정보

학과(부)

학  번

성    명

연락처

사유

사유

등   록   여   부

O / X

사유발생기간

20   년   월  일 (   요일) ~ 20   년   월   일 (   요일)

개별평가신청과목

외     개 과목

개  별  평  가  신  청  과  목

순번

교 과 목 명

수강코드

분반

담당교수확인서명

성적평가여부

(인)

O / X

(인)

(인)

(인)

(인)

(인)

(인)

(인)

< 제출방법 및 유의사항 >

11주 이후 입대하는 경우에는 기말고사 개별평가를 받아 그 학기를 마친 것으로 인정하고, 개별평가를 받지 않고 휴학하는 경우에는 다음 복학하는 학기의 등록금으로 대체된다. 개별평가원을 제출하지 않을 시 성적 반영이 되지 않으며, 모든 책임은 본인에게 있습니다.

- 개인정보 수집·이용 사항 고지 : 개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
군입대로 인한 개별평가 신청	소속, 학번, 이름, 연락처 등	「교육기본법」제16조제2항 「고등교육법시행령」제73조제2항

위 본인은 위 유의사항을 준수하고 학칙시행세칙 제43조의3제2항에 의거, 개별평가신청서를 제출하여 위 과목을 개별평가 받고자 하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

20    년     월      일

성   명  :                    (인)

목원대학교 교무처장 귀하