‘다차원 통합활동 동고동락 프로그램’

학습동아리 신청서

신청번호

년도/학기

2022학년도 2학기

소속

대학

학부(과)

학년

팀 리더

학번

연락처

e-mail

구분

자유주제

주제명 :

교과목

학과명 :                          지도교수:

그룹이름

참여 목적

(Ex. 그룹 소개 및 참여 동기 등)

참여자 명단

이름

학번

학년

소속(전공)

연락처

요구사항

(ex. 스터디룸 배정, 학습시간 요일 등)

본인은 대학혁신지원사업의 ‘학생성장’ 진로 설계 및 ‘학생 주도’ 학습활동 강화를 위한 다차원 통합활동 동고동락 프로그램의 학습동아리 일원으로 참여하여 목원대학교에서 정한 학생지원비 관련 지침 및 대학혁신지원사업 사업비 집행 지침 등을 준수할 것을 서약하며 위와 같이 신청합니다.

2022.  .  .

신청자 :                □

(서명 혹은 날인 요망)

학습역량센터장 귀하

동고동락 학습동아리 학습 계획서(10주차 학습계획서)

년도/학기	2022-2학기	리더
그룹명
학습주제
교재명
학습목표
성취목표
진행 방법	(ex. 운영규칙, 팀원 역할 결정, 발표 및 토론, 매주 각자 발표 등 기술)
주차	학습내용			기타사항
1주 ( 월 일)				O.T. 및 교육 예정
2주 ( 월 일)
3주 ( 월 일)
4주 ( 월 일)
5주 ( 월 일)				중간간담회 진행 예정
6주 ( 월 일)
7주 ( 월 일)
8주 ( 월 일)
9주 ( 월 일)
10주 ( 월 일)				최종결과물 제출 O관 109호

【개인정보 수집·이용 동의서】

사 업 명	2022-2학기 다차원 통합활동 동고동락 프로그램

1. 개인정보의 수집□이용 목적

제공하신 정보는 본인 확인, 소득세 신고, 각종 지급금 수령 및 송금, 성적산출, 통계자료 산출 등을 위하여 개인정보를 수집하고 이용하고자 합니다.

2. 이용하는 개인정보의 항목

성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 은행계좌, 연락처, 출결사항·교과성적 등

3. 개인정보의 활용목적

목원대학교에서 제공 받은 개인정보를 ‘1. 개인정보의 수집□이용 목적’에 고지한 범위 내에서 사용하며, 본 대학교 소득세 신고 및 각종 지급금 지급업무에 활용하고자 합니다.

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

수집된 개인정보의 보유기간은 개인정보 제출 후 반영구 또는 개인정보 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 목원대학교는 개인의 정보를 재생할 수 없는 방법으로 즉시 파기합니다.

5. 개인정보 수집 동의 거부의 권리 및 동의 거부 시 불이익 내용 또한 제한 사항

개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 단, 본 대학교의 각종 지급금을 지급받을 수 없습니다.

「개인정보보호법」, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 의거하여 본인의 개인정보를 위와
같이 수집□이용하도록 하는데 동의하십니까?(해당란에 √표시)
동의함 □	동의하지 않음 □

리더(이름) : (서명 혹은 날인)
팀원(이름) : (서명 혹은 날인)	팀원(이름) : (서명 혹은 날인)	팀원(이름) : (서명 혹은 날인)
팀원(이름) : (서명 혹은 날인)	팀원(이름) : (서명 혹은 날인)	팀원(이름) : (서명 혹은 날인)

본인은 ‘개인정보보호법’ 제15조(개인정보의 수집 이용), 제17조(개인정보 제공), 제18조(개인정보 이용 및 제공 제한) 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 목원대학교가 본인의 정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다. 또한 동의를 거부할 권리가 있다는 사실을 인지하고 있습니다.

2022년           월           일