사 진	2017년 목원대학교 해외봉사단 7기 참 가 신 청 서
소 속	학부 학과
	총 8 학기 중 ( )학기 재학 중
성 명	한글: 영문: (여권기재와 동일)			성별	□ 남 □ 여			혈액형
								신 장
				생년월일( )
				단체 티 사이즈 ( 85, 90, 95, 100, 105, 110 )
여 권 번 호	여권이 있는 경우(기한 기재: 2018-DEC-26)							병 역			□ 필 □미필
연 락 처	휴대폰					부모님휴대폰
	집 주 소	긴급 상황 발생시 연락 가능한 주소
	e-mail
특 기
자 격 증
병력 ‧ 지병			영 어				토플․토익․텝스: 점
							회화 수준 □ 상 □ 중 □ 하
전체평균학점	/
			제 2외국어							□ 상 □ 중 □ 하
참 가 동 기
경력 사항 (국내․외 봉사활동 내용을 중심으로)	※ 봉사활동 확인 증빙서류 첨부

신 청 일 : 2017년    월    일

신 청 인 :                (인)

사회봉사지원센터장 귀하

보 호 자 동 의 서

파견국가 :

소속학과 :

성    명 :

생년월일 :

주    소 :

위 학생은 본인의 자녀로 2017년 목원 해외봉사활동 참여에 동의하며, 만일 해외봉사활동 참여에 따른 학생 자신에게 귀책사유가 있는 문제가 발생할 경우 보호자로서의 책임을 질 것을 확인합니다.

2017년    월    일

보 호 자 :                        (인)

생년월일 :

주    소 :

사회봉사지원센터장 귀하

성  실  서  약  서

본인은 2017년 목원대학교 해외봉사활동에 참가하여

성실하게 봉사활동에 임하고, 학생의 본분에 충실하며,

국가의 명예를 선양할 것을 다짐하며 다음과 같이 서약합니다.

- 다    음 -

1. 본인은 ‘2017년 목원대학교 해외봉사활동’을 하면서 주관기관(사회봉사지원센터)과 협력기관의 지도, 감독을 준수하겠습니다.

2. 본인은 발대식 및 국내 사전교육에 반드시 참여하고, 팀 활동에 적극적으로 협조하여 봉사활동이 원활히 이루어질 수 있도록 노력하겠습니다. 또한, 대한민국을 대표하는 봉사단원임을 숙지하여 모범적인 행동을 보이겠습니다.

3. 본인은 각종 안전사고에 주의하고, 자신의 부주의로 발생한 사고에 대해서는 직접 책임을 지겠습니다. 또한, 응급사태가 발생할 경우 주관기관 및 협력기관에 신속히 알릴 것이며, 관계자의 지시에 따라 신속한 조치를 취하겠습니다.

4. 본인은 현지의 문화와 풍습을 존중하고, 이해하며, 신뢰를 쌓고 상호 호혜적 교류를 증진 할 수 있도록 노력하겠습니다.

5. 위의 내용을 준수하지 않을 경우, 주관기관의 봉사단 파견 취소 조치를 감수하겠습니다.

2017 .    .    .

소속학과 :

지 원 자 :                        (서명)

사회봉사지원센터장 귀하

질  병  확  인  서

1. 본인은 질병 보유 여부에 대해 아래와 같이 확인합니다. (□ -> □ 체크후 작성)

□ 본인은 질병이 없습니다.

※ 질병 예시 : 알러지, 호흡기성 질환, 심장관련 질환 등

□ 본인은 ______________(를)  ___________부터 __________까지  치료를 (받는 중이며/받았으며) 동 질병 이외의 질병은 없습니다.

□ 기타 특이사항 :

2. 위 확인이 허위로 밝혀질 경우, 치료를 포함한 모든 책임은 본인이 지며 목원대학교에 어떤 조치에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

소속학과 :

지 원 자 :                        (서명)

사회봉사지원센터장 귀하

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본교는 2018년 1월 실시할 예정인 해외봉사활동과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 보호자 생년월일 등	해외봉사활동	5년

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
여권번호 등	해외봉사활동	5년

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
(사)함께하는 사랑밭	해외봉사활동 출/입국 신분확인 등	성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 보호자 생년월일 등	5년

□ 개인정보 수집 동의 거부의 권리 및 동의 거부 시 불이익 내용 · 제한 사항

개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

단, 동의를 거부 할 경우 본 대학교의 해외봉사활동에는 참여하실 수 없습니다.

「개인정보보호법」, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 의거하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집∙이용하도록 하는데 동의하십니까?(해당란에 √표시)

□ 동의함         □ 동의하지 않음

본인은 ‘개인정보보호법’ 제15조(개인정보의 수집, 이용), 제17조(개인정보 제공), 제18조(개인정보 이용 및 제공 제한) 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 목원대학교가 본인의 정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다. 또한 동의를 거부할 권리가 있다는 사실을 인지하고 있습니다.

2017년      월      일

학과(부) :                         성명:                (인)

목원대학교총장 귀중