열!정! 프로그램 신청서(멘토)

신 청

번 호

년도/학기

2019학년도 1학기

멘토 과목

학습일정

학습주제

학습시간

멘토 인적 사항

소  속

대학

학부(과)

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※ 내용이 많을 경우에는 별도의 용지에 작성해서 첨부하세요

개인정보 수집이용 동의

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구분	항목	수집목적	보유기간
필수	성명, 학번, 전화번호 성적	프로그램 신청 및 운영	프로그램 종료 시까지
선택	은행계좌 번호, 이메일

※ 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 필수 항목의

동의를 거부할 경우 프로그램 신청에 제한을 받을 수 있으며, 선택 항목의 동의를 거부하셔도 프로그램 신청은 하실 수 있습니다.

(필수) 개인정보 수집이용 동의               □ 예      □ 아니요

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요구사항

(ex. 스터디룸 배정 등)

열!정! 프로그램 멘토 추 천 서

소속
학 번		이 름

위 학생은 목원대학교 대학교육개발원에서 시행하는 열정 프로그램의 멘토로서

바람직한 품성과 자질을 갖추었다고 판단하기에 추천합니다.

20   년       월       일

목원대학교           대학        (학)과

지도교수              (인)

목원대학교 대학교육개발원장 귀하

신 청

번 호

년도/학기

2019학년도 1학기

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멘토

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필수	성명, 학번, 전화번호 성적	프로그램 신청 및 운영	프로그램 종료 시까지
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