산학재단 디딤돌 장학생 신청

서류 서식모음

재단 법인	산학협동재단

<서식Ⅰ>

관리번호	디딤돌 -

『산학재단 디딤돌 장학생』장학금 신청서

학적사항	학교				학과(부)				학번
성 명					성 별		남 ⦁ 여			※ 반드시 원본 (컬러)증명사진 첨부
주민등록번호			-				(반드시 13자리를 숫자로 기입)
주 소
연 락 처	(휴대폰)					(자택 또는 보호자)		(E-mail)
사회적 배려대상자 여부 (O, X표시)	□ 국민기초생활보장 수급권자 자녀 ( ) □ 차상위계층 자녀 ( ) □ 다문화가정 자녀 ( ) : 부모 국적(부 : , 모 : ) □ 한부모가정 자녀 ( ) □ 새터민 가족 자녀 ( ) □ 자립준비청년 본인 ( ) □ 기타 ( )
본인은 상기 기재한 사실과 같이 산학협동재단의 2024학년도 디딤돌 장학생이 되고자 신청하며, 신청서에 기재한 내용 및 제출 서류는 틀림이 없음을 알려드립니다. 제출 서류의 오류 및 사실과 다른 내용이 발견될 경우, 장학생 선정과 관련된 모든 결과에 대한 책임은 신청자인 본인에게 있습니다. ※ 첨부 서류 1. 자기소개서 1부. 2. 2024학년도 1학기 성적증명서 1부. 3. 주민등록등본 및 사회적 배려 대상자 증명서류(서식Ⅲ 참고) 각 1부. 4. 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 및 조회 동의서 1부. 5. 신청인 서약서 1부. 6. 국가장학금 증명서 및 학자금 지원구간 통지서 각 1부. ※한국장학재단 발급 년 월 일 장학생 후보자 : (인 또는 서명) 재단법인 산학협동재단 이사장 귀하

<서식Ⅱ>

자 기 소 개 서

※ 글자 크기 및 분량 : A4용지 1매 이내, 글자 크기 11 Point로 작성

1. 장학금 신청 동기 (필요성 및 배경 등)

2. 교내‧외 활동 내역 (구체적으로 기재 및 증명서류 별첨)

3. 학업 및 진로 계획

4. 나눔에 대한 본인의 생각이나 의지

<서식Ⅲ>

경제상황 증빙서류 상세표

※ 모든 제출서류는 공고일 이후 발급분에 한함

1. 주민등록등본 1부 (세대주와의 관계 명시)

2. 경제상황 증빙서류

: 법정저소득층, 기타 우선선발 대상 중 본인에게 해당하는 서류

※ 개인정보 보호를 위해 제출서류에는 생년월일만 보이도록 함(주민등록번호 뒷자리 삭제)

□ 법정저소득층 : 기초생활수급자, 차상위계층에 해당하는 경우

• 아래 서류 중 해당 서류 1부 제출

증 명 서	발급기관
1. 기초생활수급자 증명서	• 주민자치센터 • 시ㆍ군ㆍ구청 민원실
2. 한부모가족 증명서
3. 가족관계증명서 (다문화가정일 경우)
3. 자활근로자 확인서
4. 차상위계층 확인서
5. 사회보장급여 통지서(적합 또는 변경만 해당)
6. 차상위 본인부담경감대상장 증명서	• 국민건강보험공단

□ 기타 우선선발 대상 : 새터민 및 자립준비청년에 해당하는 경우

• 아래 해당 서류 중 제출 가능한 서류 1부 제출

증 명 서	발급기관
새터민(북한이탈주민) 해당 1. 교육지원(보호)대상자 증명서 2. 북한이탈주민 등록확인서	• 주소지 시청 및 구청 • 주민센터 등
자립준비청년(보호종료아동) 해당 1. 보호 종료 확인서 2. 퇴소 확인서	• 퇴소 기관 및 지역가정위탁 지원센터 등

<서식Ⅳ>      개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서

산학협동재단은 장학금 지원과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공·조회하고자 하는  경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하‘신용정보법')  제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를  수집·이용 또는 제공·조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집 ․ 이용에 관한 사항

수집·이용 목적

장학금지원

￭ 장학금지원 대상자 선발 및 적격여부 판단  ￭ 법령상 의무이행 등

이중지원 확인

￭ 이중지원 판단 및 확인

※ 이중지원 : 동일학기에 두 개 이상의 기관으로부터 등록금을 초과하여 이중지원 받은 경우

수집·이용 항목

￭ 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 소속학교, 주소·전자우편 주소·전화번호 등 연락처

￭ 장학금지원정보 : 지원상품종류, 지급일시, 지급금액 등 장학금지원 내역 정보

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

보유·이용 기간

위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 장학생 최종선발시까지 위 이용목적을 위하여

보유·이용됩니다. 단, 최종 선발된 장학생의 정보는 영구보존됩니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금지원 신청·선정·지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

수집·이용

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.  (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

고유식별정보: [주민등록번호,여권번호,외국인등록번호]        (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

2. 제공 ‧ 조회에 관한 사항

제공·조회 대상

기관

￭ 국가, 관계행정기관(행정안전부, 국방부, 보건복지부, 기획재정부, 법무부, 외교통상부, 국토해양부,

농림수산식품부 등과 그 산하기관)

￭ 법원행정처

￭ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관

￭ 한국장학재단, 공무원연금공단 등 국가의 학자금지원 업무수탁기관

￭「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 및 법인(상사법인, 민사법인, 특례법에 따라 설립된 법인 및 외국법인을 말함)으로서 소속직원 또는 소속직원의 자녀에게 학자금을 지원하는 기관

￭「지방공기업법」에 따른 지방 공기업

￭「공익법인의 설립․운영에 관한 법률」제2조에 따른 공익법인 중 학생에 학자금 또는 장학금에 관한 사업을 하는 비영리재단법인

￭「고등교육법」제2조에 따른 학교,「근로자직업능력개발법」에 따른 기능대학,「평생교육법」제33조제3항에 따른 전문대학 또는 대학졸업자와 동등한 학력·학위가 인정되는 원격대학형태의 평생교육시설 등

￭「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체

￭「취업 후 학자금 상환 특별법」및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체

￭「공직자윤리법」제3조의2에 정하는 공직유관단체

￭ 업무위탁업체에 대한 제공

- 수집․이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

제공·조회 목적

장학금 지원	￭ 장학금지원 대상자 선발 및 적격여부 판단 ￭ 법령상 의무이행 등
이중지원 확인	￭ 이중지원 판단 및 확인

제공·조회할 개인정보 항목

￭ 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 소속학교, 주소·전자우편 주소·전화번호 등 연락처

￭ 장학금지원정보 : 지원상품종류, 지급일시, 지급금액 등 장학금 지원 내역 정보

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

보유·이용 기간

위 개인정보는 제공·조회에 관한 동의일로부터 장학생 최종 선발시까지 위 제공·조회 목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 최종 선발된 장학생의 정보는 영구 보존됩니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금지원 신청·선정·지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

제공·조회

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 제공·조회하는 것에 동의합니다.  (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다.

고유식별정보 : [주민등록번호,여권번호,외국인등록번호]       (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

년      월      일

성명:                     서명 또는 (인)

(주민등록번호 :           -             )

<서식Ⅴ>

장학생 서약서

본인은 산학협동재단의‘디딤돌 장학금’지원 신청인으로서, 산학협동재단  으로부터 장학금 지원을 받는 동안 다음과 같이 장학생의 의무를 다할 것을 서약합니다.

1. 한국장학재단 외 타 재단 장학금(등록금 성격)을 중복으로 지원받지 않을 것을 서약합니다.

2. 장학생으로 선발된 후, 본인은 재단에서 개최하는 장학증서 수여식 및

장학생 연수 활동 등에 의무적으로 참여할 것을 서약합니다.

3. 그 외 산학재단 디딤돌 장학생으로서 품위유지에 반하는 행동을 하지

않을 것을 서약합니다.

년      월     일

성명:                     서명 또는 (인)