접수번호	기입불필요

제 출 서 류

※ 모든 서류는 2025. 4. 10.(목) 이후 발급분 서류만 제출 가능합니다.

구 분	세부내역 (해당 사항에 ☑ 표시)
신 청 자	학생명		연락처
	학교명		메일주소
공통 제출서류	□ 지원신청서 (서명)
	□ 자기소개서 (서명)
	□ 개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 (서명)
	□ 재학증명서 (추천기관장 직인)
	□ 해당학기 수강신청내역확인서 (추천기관장 직인)
	□ 직전학기 성적증명서 1부 (백분율환산점수용, 추천기관장 직인)
	□ 학생 본인 주민등록초본(상세) (주소지 변동내역 포함 / 2025.4.9.까지 광진구내 주소 등록 확인)
	□ 가족관계증명서 (부/모 또는 본인 기준)
	□ 본인명의 통장사본
소득증빙자료	□ 소득증빙서류Ⅰ (기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서)
	□ 소득증빙서류Ⅱ (한국장학재단 소득분위통지서, 건강보험료 납부확인서, 건강보험료 자격득실확인서)
추가자료	□ 해당서류 각1부 (국가유공자 확인서, 중증장애인 확인서, 장기요양인정서, 한부모가정 증명서 등)

위와 같이 미래도약 장학지원 사업 신청관련 서류를 제출합니다.

2025년    월    일

재단법인 광진복지재단 이사장 귀하

접수번호	기입불필요

지 원 신 청 서

구 분	세부내용
신 청 자 (학 생)	성 명								생년월일							만나이					세(25.4.11.기준)
	주 소															성 별		□ 남 □ 여
	연 락 처											e-mail
	학 교 명											혼인여부				□ 기혼 □ 미혼(또는 사실혼)
	학 과											학교구분				□ 전문대학(사이버대) □ 대학교(사이버대) □ 대학원 □ 기타
	직전학기 성적				/100점	해당학기 신청학점				학점
	타장학금수혜여부					□ 있음 □ 없음 □ 신청했으나 수령전						광진구 지속 거주기간				□ 1년 이상 □ 3년 이상 □ 5년 이상				(초본기준)
소득구분	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당없음
추가제출서류	□ 국가유공자 확인서 □ 중증장애인 확인서 □ 장기요양 인정서 □ 한부모가정 증명서 □ 해당없음
가족사항 (가족관계증명서 기준)	성 명			관 계			생년월일				성 명				관 계				생년월일
기관담당자	소 속					직책					연락처						성명

지원신청자 서약서

광진복지재단 장학생으로서 품위를 유지하고 성실히 학업을 수행할 것을 약속하겠습니다.

□ 동  의    □ 동의하지 않음

장학생 선정 이후, 관외이사·휴학·유학·군입대·학점취소·학사경고·징계·광진지역 장학금 수령·타기관·기업·지자체 장학금 수령 등 신청내용과

상이한 변동사항이 발생할 경우에는 신청기관 및 광진복지재단으로 즉시 알릴 것을 약속합니다. 이는 지원자격이 취소되며

지원금 반납사유에 해당함에 대해 이해하였습니다.

□ 동  의    □ 동의하지 않음

장학생 선정 이후, 광진복지재단에서는 지원내용과 관련하여 인터뷰와 사진촬영을 요청할 수 있습니다. 해당 내용은

사업내용 개선 및 연구, 결과보고, 후원자 발굴, 후원자 결연, 우수사례 발굴, 사업홍보, 소식지 게재 등에 사용될 예정이며,

익명처리·모자이크 등을 통해 개인정보를 특정할 수 없게 처리될 예정입니다.

□ 동  의    □ 동의하지 않음

장학생 선정 이후, 재단에서 주관하는 행사에 참여하는 것에 대해 동의하며 불참할 경우 지원자격이 취소되는 사항에 대해       이해하였습니다. (수여식 일정 및 장소 : 2025. 5. 27.(화) 14:00 서울시 광진구 자양로 95, 도광빌딩 5층 광진복지재단 회의실)

□ 동  의    □ 동의하지 않음

위 신청인은 「광진복지재단」의 미래도약 장학지원 사업에 따라 아래의 구비서류와 함께 본 신청서를 제출하며, 해당 내용은 사실과 다름없이 기재하였음을 확인합니다. 누락된 서류에 대해서는 신청자 본인의 책임으로 간주하며, 장학생으로 선발된 이후 위의 기록사항이 허위이거나 선발규정에 어긋날 때에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다.

20    년    월    일

신청자(학생)                 (서명/인)

재단법인 광진복지재단 이사장 귀하

자 기 소 개 서

문항1. 자신이 가진 열정과 가치관을 토대로 행동했던 경험을 서술해주세요. (700자 이내)

문항2. 장학지원금 활용을 통한 학업계획과 향후 비전에 관해 서술해주세요. (700자 이내)

접수번호	기입불필요

문항3. 나눔과 협력을 실천한 사례와 그 과정을 통해 배운 점을 서술해주세요. (700자 이내)

문항4. 법과 같은 규칙이나 사회적 약속을 중요하게 생각했던 경험을 바탕으로 공동체 내에서 책임 있는 역할을 어떻게 수행해왔는지 구체적으로 서술해주세요. (700자 이내)

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

광진복지재단, 광진구, 사회복지공동모금회는 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로 이용ㆍ제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집‧이용 (필수)

항 목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소, 이메일, 혼인여부, 학교, 학과, 가족사항, 계좌정보, 성적, 학점신청내역, 정부지원, 장학금 신청정보 등	재단의 배분사업 신청‧지원‧홍보‧관리 등의 업무	10년

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2. 개인정보 및 고유식별번호 제3자 제공‧이용

제공받는 곳	항 목	제공목적	제공기간
광진구청, 광진복지재단, 서울사회복지공동모금회, 광진구 지역 장학회	성명, 주소, 생년월일, 경제상황, 정부지원 관련정보, 장학금 지원정보 등	배분사업 신청‧‧선정‧지원내역‧관리, 중복지원 조회 등의 업무	5년

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 배분사업   신청 및 관리 등에 제한을 받을 수 있습니다.                                       □ 동의함     □ 동의하지 않음

구 분	성 명	개인정보 수집ㆍ이용	본인서명 또는 인
신청자 본인		□ 동 의 □ 동의하지 않음
보호자1 (또는 배우자)		□ 동 의 □ 동의하지 않음
보호자2 (소득증빙자료 제출시)	없을시 공란	□ 동 의 □ 동의하지 않음

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년        월        일

성명                          (인)

광진복지재단 ‧ 사회복지공동모금회 귀하