<별지 1>

해외연수 장학생 신청서

본인	성 명					성 별			남□ 여□	생년월일
	영문성명			(여권)		이메일
	휴대번호					주 소
학교	학교명								학부(과)/학년
	주 소									전화번호		( )
보호자	성 명					관계				휴대번호
	주 소			* 학생과 동일 주소시 제외 *
은평구 거주기간 (초본기준)				개월				성적 평균(직전학기)				(4.3/4.5)
타 해외연수 장학금 수혜여부								□ 신청 및 예정(작성) □ 있음(작성) □ 없음
일시			지급 기관				장학금 종류					금액(원)
▶ 장학금 수령 계좌(장학생 선발 시) * 현재 거래중인 학생 본인 계좌
은행명					계좌번호						예금주
본인은 은평구민장학재단에서 운영하는 대학생 해외연수 프로그램에 참가 신청하며, 본 사업기준에 따라 연수 프로그램을 성실히 참가할 것을 서약하며, 은평구민장학재단 운영규정 제6조의 규정에 의거 붙임서류를 구비하여 신청합니다. 장학생으로 선발된 후 위에 기록사항이 허위거나 선발 규정을 위반할 경우 참가제한, 장학금 회수 등 불이익이 있음을 인식하며 이에 동의합니다. 20 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인) 추천권자(대학총(학, 학생처)장) 귀하
위 내용이 틀림없음을 확인하며 귀 장학재단의 장학생으로 추천합니다. 20 년 월 일
(학교명 작성) 대학총(학, 학생처)장 (직인)
재단법인 은평구민장학재단 이사장 귀하

<별지 2>

해외연수 장학생 활동계획서

Ⅰ. 지원 동기

※ “해외연수 장학사업*”에 참가 지원하게 된 동기

Ⅱ. 관심분야

※ 전공이나 관심이 있는 분야 등

Ⅲ. 해외연수 참여 계획

※ 해외연수 참여계획 및 기대 성과

Ⅳ. 향후 학습 및 진로 개발 계획

※ “해외연수 장학사업” 참가 종료 후, 사업 참가 경험을 바탕으로 한 학습 및 진로개발 등 향후 계획

<별지 3>

개인정보 수집‧이용‧제공 및 조회 동의서

개인정보의 수집·이용 동의서

❑ 수집 및 이용 목적

장학금 선발심사, 지원정보 검증, 이중지원 방지, 장학금 지급, 장학생 사후관리, 사업 홍보,     민원처리, 법령상 의무이행 등

❑ 개인정보 수집항목

- 개인 식별정보: 성명, 생년월일, 학교, 주소, 이메일, 전화번호 등 고유 식별정보, 사진, 기타

추천서 및 자기소개서에 지원자 또는 추천자가 기재하는 사항

- 재단장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 : 국민기초생활수급권자 정보, 학교성적, 활동

경력, 자격면허, 수상내역, 가족관계, 학사 정보, 장애 사항, 정부지원 관련 정보, 장학금 지원

정보, 계좌정보, 학자금지원 소득구간 통지서, 건강보험료 관련 자료, 사진 등

❑ 보유 및 이용 기간

본 동의서의 효력은 본 동의가 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며 수집일로부터 해당 장학사업 종료일까지(준영구)입니다. 단, 사업종료 후에도 장학생 사후관리, 민원처리, 법령상 의    무이행, 장학금 이중지원 방지, 홍보자료 관련 이용 등 필요한 경우 보유․이용할 수 있습니다.

(재)은평구민장학재단은 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「신용정보의    이용 및 보호에 관한 법률」제32조, 제33조, 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 장학사업 수행과 장학생 선발 등에 관련하여 본인의 개인정보를 수집‧이용 및 제공‧조회하는 것에 동의합니다.

동의함 ☐   동의안함 ☐

장학금 신청인 서약서

❑ 장학생 활동 참여의 의무

장학생 선정 후 재단에서 주관하는 행사(장학증서 수여식)에 참여하는 것에 동의합니다.

동의함 ☐   동의안함 ☐

본인은 『(재)은평구민장학재단 장학생』 의 신청인으로서 위의 서약서 및 동의서에 동의하지 않을 경우 장학생으로 선발되지 않을 수 있음을 확인하며 선정된 이후에는 장학생으로서의 의무사항을 충실히 이행할 것을 서약합니다.

20    년     월     일

학      생                  (서명/인)

법정대리인                  (서명/인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

재단법인 은평구민장학재단 이사장 귀하

<별지4>

서   약   서

성    명 :

생년월일 :

상기 본인은 재단법인 은평구민장학재단 「대학생 해외연수」 선발 장학생으로서 연수 기간 동안 다음 사항을 준수할 것을 보호자 연서로 서약합니다.

1. 연수 프로그램에 성실히 임하며, 은평구와 은평구민장학재단의 명예를 지키며 장학생으로서 품위를 지킬 것을 서약합니다.

2. 국내·외 법규 및 사회규범 미준수 등으로 연수 기간 중 발생하는 모든 일에 대한 민·형사상 법적 책임은 본인에게 귀속됩니다.

3. 지역 인재의 발굴·육성을 위하여 은평구와 재단에서 주최(주관)하는 각종 행사에 적극 참여 및 협조할 것을 서약합니다.

4. 장학생 의무사항을 반드시 이행할 것을 서약합니다.

2026년    월    일

학  생                  성명          (서명)

보호자(관계 :　    )　  　성명  　 　   (서명)

재단법인 은평구민장학재단 이사장 귀하