서식 1		DSC 공유대학 학습 및 진로 심리검사 신청서

※ 문의전화: 역량교육팀(042-605-3610)

* 표시 란에 표기하지 마세요.			*접수번호
신청자 대표			신청자 대표 연락처
소속대학			소속 학과(부서)
심리검사 신청	신청 여부(체크)	심리검사 종류		신청 인원
		SLT 자기조절학습검사
		MLST-Ⅱ 학습전략검사
		U&I 학습유형검사(업그레이드)
		MBTI Form Q 성격유형검사
		STRONG 직업흥미검사2
		FIRO-B 대인관계검사
		TKI 갈등관리유형검사
	합계
신청 사유
개인 정보 수집 ․ 이용 동의서 우리 센터에서는 상담업무와 관련하여 개인정보(성명, 생년월일, 성별, 소속 및 학번, 이메일, 전화번호 등)를 수집·이용하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」, 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부시 심리검사 신청 및 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. □ 개인정보 수집 이용 내역 항목 : 기재된 내용 □ 수집 목적 - 심리검사를 제공하는데 있어 본인 확인 및 연락 등의 절차에 이용 - DSC 공유대학 비교과 프로그램 등의 안내 □ 이용기간 : 동의일로부터 5년까지 보관 후 폐기 동의함 □ 동의하지 않음 □

위와 같이 신청합니다.

2023.   .   .

성  명 :              (인)

대학교육혁신본부 교육혁신센터 귀중