[양식 1]

『대전·세종·충남 지역혁신플랫폼 대학교육혁신본부 DSC공유대학』 직무역량강화 멘토 지원서
지원자 인적사항	소속			부서
	직위			성명
	연락처(HP)			이메일
멘토링 가능시간	매주 화요일 18:00 ~ 19:00 (회당 1시간)
멘토링 지원 분야(해당 부분 체크)
구분	모빌리티 핵심분야
전문 분야	모빌리티 ICT		모빌리티 소부장
세부 분야	모빌리티 SW/AI		친환경동력
	차세대융합통신		첨단센서
	자율주행		지능형전장제어
	스마트휴먼인터페이스		반도체디스플레이
	기타( )		기타( )
멘토링 주차별 활동계획 (필요시 별지 사용 가능)	회차	주요 활동 계획
	1회	1~5회 활동계획, 운영방법 등 기술(최대 5회 멘토링) ※ 작성 내용이 많을 경우 별도 작성하여 첨부 가능
	2회
	3회
	4회
	5회
붙 임 1. 멘토 프로필 1부. (양식 2) 2. 직무역량강화 멘토 이행 확인서(양식 3) 3. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 1부. (양식 4) 4. 재직증명서 1부. 위와 같이 2023학년도 직무역량강화 멘토에 선정되고자 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 (인) 대전·세종·충남 지역혁신플랫폼 대학교육혁신본부 귀중

[양식 2]

멘토 프로필
				이름	OOO	영문						한문
				주민번호	000000 - 0000000							나이
				휴대폰	000-0000-0000	전화번호			000-000-0000
				E-mail	AB0000@naver.com
				주소
1. 최종학력
2. 활동사항
기간			활동 내용				활동구분				기관 및 장소
3. 교육/연수
기간			과정명					기관
4. 수상내역
기간			상세 내용					기관
5. 자격증
취득일			자격증/ 면허증					등급		발행처
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없습니다. 2023년 월 일 성 명 : (인)

[양식 3]

『대전·세종·충남 지역혁신플랫폼 대학교육혁신본부 DSC공유대학』

직무역량강화 멘토 이행확인서

멘토 의무 이행 사항

가. 1회 이상 멘토의 역할 및 의무사항을 성실히 수행한다.

나. 멘토링 종료 후 5일 이내에 관련 서류를 작성하여 대학교육혁신본부 교육혁신센터 역량교육팀에 제출한다.

다. 멘토링 수행 중 멘토링을 유지할 수 없는 사유가 발생할 시 반드시 대학교육혁신본부 교육혁신센터 역량교육팀(담당자)에게 통보한다.

라. 멘토 활동이 미비하거나 불성실하게 이루어질 경우, 수당을 지급  받지 않는다.

마. 관련 서류 미제출자는 수당을 지급 받지 않는다.

바. 주관 부서에서 요구하는 사항에 성실히 응한다.

위의 사항을 지키며, 멘토 의무를 성실히 이행할 것을 확약합니다.

2023년    월    일

확인자                 (인)

대전·세종·충남 지역혁신플랫폼 대학교육혁신본부 귀중

[양식 4]

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

대전·세종·충남 지역혁신플랫폼은 외부 노무 제공자(강사 등)에 대한 수당 지급 및 경력·자격 등 확인(조회 및 검증)을 위하여 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」등 관련 법규에 따라 아래와 같이 귀하의 동의를 얻어야 합니다.

【개인정보 수집·이용에 관한 사항】

1. 개인정보의 수집 및 이용목적: 수당 등의 지급 및 세무 신고 / 본인 확인 및 범죄경력 조회

2. 수집하려는 개인정보의 항목

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3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 최초 등록일부터 5년

4. 거부권 및 거부 시 불이익

위 정보 중 필수항목에 대한 수집·이용에 관한 동의는 프로그램 운영, 수당 지급 등을 위하여 필수적이므로 위 사항에 동의하셔야만 노무 제공, 수당 수령 등이 가능합니다. 위 개인정보 중 선택항목에 대한 수집·이용에 관한 동의는 「개인정보보호법」 제15조 제2항 제4호에 따라 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 시는 프로그램 참여 신청이 제한 될 수 있습니다.

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(행정정보 공동이용센터를 통한 개인정보가 포함된 행정정보 이용 방식 포함)

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- 선택항목: (□ 동의함    □ 동의하지 않음)

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- 본인 확인 및 범죄경력 조회:「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조에 따른 성범죄 경력 조회

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1. 제공받는 자: 국세청

2. 제공받는 자의 이용목적: 원천징수 이행상황 신고

3. 제공하는 항목: 성명, 주소, 주민등록번호

4. 보유 및 이용기한: 5년

☞ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의  (□ 동의함      □ 동의하지 않음)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을  거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2023년      월       일

대상자 본인                  성        명:              (서명 또는 날인)

주민등록번호:

전 화  번 호: