모빌리티ICT사업본부 3차년도 기술이전 지원 수혜기업 신청서

수요(이전)기술명
특허(출원/등록)번호	제 호
기술보유기관	특정기관 지정시 기재
발명자명			소속/직위
기술이전 형태	□전용실시권 □통상실시권 □특허권 양도 □기타
계약체결(예정)일	2024. 00. 00.
계약금액				신청금액
신청기업명				사업자등록번호
주 소 지
대 표 자	성 명				E-mail
실 무 담 당 자	직위/성명				E-mail
	사무실전화				Mobile

당사는 상기의 신청 사업과 관련하여, 정부, 지자체 및 산하기관 등에서 상기의 이전 기술에 대한 기술료를 중복 지원 받은 사실이 없으며 기재된 내용 및 첨부 서류가 사실과 다르거나 중복 지원 받은 사실이 확인된 경우 무효, 지원 취소 등의 조치에 대한 이의가 없음을 확인합니다.

위와 같이 대전‧세종‧충남 지역혁신플랫폼 모빌리티ICT사업본부 3차년도 기술이전 지원 수혜기업 신청서를 제출합니다.

2024년       월       일

신청기업명:                               대표자:                     (직인)

모빌리티ICT사업본부장 귀하

[첨부1]

모빌리티ICT사업본부 3차년도
기술이전 지원 사업계획서

Ⅰ		기업개요

Ⅱ		이전기술 개요

가. 이전기술명:

○ 이전받은 기술(특허)에 대한 요약 설명

⦁내용

- 내용

나. 기술이전의 필요성

Ⅲ		이전기술 사업화 계획

가. 사업화 전략

○ 내용

⦁내용

- 내용

나. 사업화 목표

○ 정량적 목표

NO	핵심지표	단 위	목 표 (수치화)
1
2
3

○ 정성적 목표

⦁내용

- 내용

다. 추진일정

추진내용	추진일정
	0월	0월	0월

Ⅳ		기대효과 및 DSC지역혁신플랫폼사업 연계방안

나. 기대효과

○ 내용

⦁내용

- 내용

가. 대전‧세종‧충남 지역혁신플랫폼사업 연계방안

○ 내용

⦁내용

- 내용

[첨부2]

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

1. 지원사업 신청자[개인정보]

성 명	휴대폰 번호	이메일
	소속명	직위

2. 본인은 다음과 같이 사업본부 지원사업 참여를 위한 개인정보를 제출합니다. 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의안함

3. 신청서, 제출서류 등에 부적합한 기재[누락, 오기]로 인하여 선정 과정에서 불이익이 발생할 수 있으며, 이로 인한 모든 책임은 당사에게 있습니다. 지원사업 선정을 위한 평가 자료로 활용하는 것에 대해 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의안함

※ 단, 동의 거부시에는 사업본부 지원사업에 참여제한이 있을 수 있습니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

○ 모빌리티ICT사업본부가 지원하는「3차년도 기술이전 지원 수혜기업 모집공고」사업 신청과 선정평가 등을 위한 최소정보의 수집과 이용

○ 모빌리티ICT사업본부 지원사업 홍보, 민원처리 업무 등을 통한 각종 사업 에 활용

□ 동의함     □ 동의안함

2. 수집ㆍ이용하려는 개인정보 항목

○ 필수항목 : 지원사업 신청자의 성명, 휴대폰번호, 이메일

○ 선택항목 : 지원사업 신청자의 소속 및 직위

□ 동의함     □ 동의안함

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 모빌리티ICT사업본부에서는 개인정보 보호법 및 동법 시행령, 모빌리티ICT사업본부 내부 방침에서 규정하는 개인정보파일 보유기간 책정 기준표 및 사업의 목적에 의거 동의서 제출일로부터 최대 1년까지 보유하고 개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기한다.

□ 동의함     □ 동의안함

4. 개인정보 동의 거부 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 내용

○ 개인정보 제공 및 활용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시에는 사업본부에서 추진하는 각종 다양한 정책활동 및 지원사업에 참여제한이 있을 수 있습니다

□ 동의함     □ 동의안함

5. 기타사항

○ 관련 법령에서 정하는 사항 및 상기 목적 이외에는 개인정보를 제3자에게 제공 및 위탁을 하지 않습니다.

귀하는 위 내용을 확인하였으며 개인정보보호법 제3조[개인정보 보호 원칙], 제15조[개인정보의 수집ㆍ이용], 제17조[개인 정보의 제공], 제22조[동의를 받는 방법]에 의거, 모빌리티ICT사업본부 [사업운영 및 홍보, 민원처리 등] 활동을 하기 위해 필요한 개인정보를 제공할 것을 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의안함

2024 년     00월    00일

동의인 :                [서명 또는 인]

모빌리티ICT사업본부장 귀하

[첨부3]

기 술 이 전 의 향 서
수요 기업	기업명
	주 업종				설립일
	주 소
	담당자	성 명			부서/직위
		전 화			E-mail
기술(특허)명
등록 현황		등록( ) 출원( )	등록(출원)일자	등록(출원)번호				등록(출원)국가
기술 공급 기관	기관명	기관명/ 대표자명
	기술이전 담당자	성 명			부서/직위
		전 화			E-mail
기술이전 진행상황		유형	소유권이전 ( )			전용실시권 ( )
			통상실시권 ( )			기타 ( )
		이전예정일	2024 . . .
		기술이전료	정액기술료 ( 천원)
위 기술에 대하여 수요기업과 기술공급기관은 위 기술의 이전을 위하여 협의를 진행하고 있으며 사업화를 진행하고자 본 의향서를 제출합니다. 2024년 월 일 기술공급기관(연구기관)명(대표자) (직인) 기업명(대표자) (직인) 모빌리티ICT사업본부장 귀하