지역현안해결을 위한 목원펀맨 액션 크루 지원 신청서 ※파란 글씨는 예시로, 제출 시 전부 삭제 바랍니다.
크루명
팀장		성명						소속 및 학년
		휴대전화						E-mail
팀원명 단	번호	성명		소속									전화번호
				학과			학번			학년
	1
	2
	3
	4
	5
	6
출범식		일정: 2026. 5. 7.(목) ~2026. 5. 8.(금) 내용: 오리엔테이션, 팀워크 강화 프로그램, 지역현안 전문가 특강 등					참여여부 (O/X)			O/X			비고
													ex) 공결 필요
위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.
2025년 월 일
팀장 :					(서명 또는 인)	팀원 :						(서명 또는 인)
팀원 :					(서명 또는 인)	팀원 :						(서명 또는 인)
팀원 :					(서명 또는 인)	팀원 :						(서명 또는 인)
목원대학교 RISE 사업단장 귀하

[붙임1] 지역현안해결을 위한 리빙랩 활동 계획서
1. 팀 개요	※ 지역현안해결 목표 및 결성 의지
2. 활동계획	※ 지역현안 발굴 및 해결방안 발굴 등의 활동계획 작성
3. 향후계획	※ 실행방안 또는 실증 기대효과 등 작성

[붙임2]

개인정보의 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항 및 동의

□ 개인정보의 수집·이용 목적

◾ 목원대학교 지역현안해결을 위한 리빙랩 활동을 위해 정보 제공 및 성과관리(정보공시)

□ 수집하려는 개인정보의 항목

◾ 성명, 학년, 학번, 학과, 성별, 연락처(핸드폰), 이메일

□ 개인정보의 보유 및 이용기간

◾ 프로그램 수행 기간 및 정보공시 기간

□ 개인정보의 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 거부할 경우에는 프로그램 참여에 불이익을  받으실 수 있습니다.

권리 및 내용을 이해했으며 위와 같은 목적으로 본인의 개인정보 제공에 동의합니다.

2. 개인정보 제공에 관한 사항 및 동의

□ 제공 받는 자

◾ 목원대학교 RISE 사업단

□ 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적

◾ 목원대학교 RISE 사업 정보제공, 공지사항 전달

□ 제공하는 개인정보 항목

◾ 성명, 학년, 학번, 학과, 성별, 연락처(핸드폰), 이메일

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

◾ 프로그램 수행 기간 및 정보공시 기간

□ 개인정보의 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 거부할 경우에는 프로그램 참여에 불이익을  받으실 수 있습니다.

권리 및 내용을 이해했으며 위와 같은 목적으로 본인의 개인정보 제공에 동의합니다.

2026년     월     일

성 명 :            (서명 또는 인)

목원대학교 RISE 사업단장 귀하

※ 팀원 모두가 작성하여 제출해주시기 바랍니다.