학업적응 멘토링 프로그램 참가 신청서

년도/학기

2024학년도 1학기

직전학기 성적

이름

학번

소속

대학               학과(부)

학년

연락처

e-mail

학습주제

진행방법

(ex. 매주 수요일 오후 6시~8시, 대면 진행)

참여동기

요청사항

본인은 대학혁신지원사업의 ‘학업적응 멘토링 프로그램’의 멘토로 참여하여 목원대학교에서 정한 대학혁신지원사업 사업비 집행 지침과 및 활동 규칙 등을 준수할 것을 서약하며 위와 같이 프로그램 활동을 신청합니다.

2024년   3월   일

신청자(멘토) :                □

멘토

학엄적응 멘토링 프로그램 참가 신청서

년도/학기

2024학년도 1학기

구분

예 ) 전과 / 편입 / 복수전공

이름

학번

소속

대학               학과(부)

학년

연락처

e-mail

학습주제

진행방법

(ex. 매주 수요일 오후 6시~8시, 대면 진행)

참여동기

/

멘토에게

도움받고

싶은 점

요청사항

본인은 대학혁신지원사업의 ‘학업적응 멘토링 프로그램’의 멘티로 참여하여 목원대학교에서 정한 대학혁신지원사업 사업비 집행 지침과 및 활동 규칙 등을 준수할 것을 서약하며 위와 같이 프로그램 활동을 신청합니다.

2024년   3월   일

신청자(멘티) :                □

멘티

학업적응 멘토링 프로그램

멘토 추천서

소속	대학 학과(부)
학번		이름

위 학생은 목원대학교 대학혁신본부 교수학습센터에서 시행하는 ‘학업적응 멘토링 프로그램’의 멘토로서 바람직한 품성과 자질을 갖추었다고 판단하기에 추천합니다.

2024년   3월   일

대학        학과(부)

추천교수 :               □

개인정보 수집·이용 동의서

1. 개인정보의 수집□이용 목적

제공된 정보는 본인 확인, 활동지원금 입금 및 관련 세금 신고, 성적 산출, 통계자료 산출 등을 위하여 수집하고 이용하고자     합니다.

2. 이용하는 개인정보의 항목

성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 은행계좌, 연락처 등

3. 개인정보의 활용목적

목원대학교에서 제공받은 개인정보를 ‘1. 개인정보의 수집□이용 목적’에 고지한 범위 내에서 사용하며, 활동지원금 지급 및      본 대학교 소득세 신고와 관련하여 활용하고자 합니다.

4. 개인정보의 보유 및 이용 기간

수집된 개인정보의 보유기간은 개인정보 제출 후 반영구 또는 개인정보 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 목원     대학교는 개인의 정보를 재생할 수 없는 방법으로 즉시 파기합니다.

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개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 단, 본 프로그램과 관련한 각종 지원금     지급이 제한됩니다.

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2024년   3월   일

멘토 :                □

멘티 :                □