[별지 제1호 서식]

국립장애인도서관 대체자료 제작신청서

신청기관명				부서명
담당자명				전화번호
신청자명				학교명/전공(학과)
장애유형/ 등급		전화번호(핸드폰)				이메일	선택
신청자료	자료 구분	서명	저자명		발행처	발행연도	대체자료 종류
	□ 일반도서 □ 대학도서						□ 데이지자료 □ 전자점자자료 □ 전자점자악보 □ 한국수어영상도서
	□ 일반도서 □ 대학도서						□ 데이지자료 □ 전자점자자료 □ 전자점자악보 □ 한국수어영상도서
	□ 일반도서 □ 대학도서						□ 데이지자료 □ 전자점자자료 □ 전자점자악보 □ 한국수어영상도서
	□ 일반도서 □ 대학도서						□ 데이지자료 □ 전자점자자료 □ 전자점자악보 □ 한국수어영상도서
	□ 일반도서 □ 대학도서						□ 데이지자료 □ 전자점자자료 □ 전자점자악보 □ 한국수어영상도서
	□ 일반도서 □ 대학도서						□ 데이지자료 □ 전자점자자료 □ 전자점자악보 □ 한국수어영상도서
	□ 일반도서 □ 대학도서						□ 데이지자료 □ 전자점자자료 □ 전자점자악보 □ 한국수어영상도서
특기사항
위와 같이 국립장애인도서관 대체자료 제작을 신청합니다.
년 월 일
신청기관 (인)
붙임 1. 신청기관과 신청자 간의 관계를 증명할 수 있는 서류 1부(예: 재학증명서 등) 2. 개인정보 제공 및 이용 동의서 1부

국립장애인도서관장 귀하

[별지 제2호 서식]

	< 개인정보 제공 및 이용 동의서 >
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20 년 월 일 신청자 성명 : (서명)

※ 반드시 자필 서명 후 제출